焦虑症的药物治疗原则和策略
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发布时间：2024-10-24 00:24
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时间：2024-10-27 23:50
一、治疗原则
（一）与心理治疗相配合的原则
根据生物-心理-社会医学模式，心理社会因素在焦虑症的发生发展过程中起着重要的作用，药物治疗和心理治疗对广泛性焦虑症和惊恐障碍均有疗效。初发焦虑症患者可根据病情程度及伴随症状情况选择治疗方法，轻症患者可能只需心理治疗，当症状严重或心理干预不可用时，应考虑药物治疗。当然，也可在急性发病期联合应用药物治疗和心理治疗，这样可以加强治疗效果，症状缓解后采用一种治疗方式维持治疗。我们临床发现，部分焦虑症患者长期服药，即使疗效不显，却持有“吃药总比不吃好” 或“没有别的办法了”的错误想法。因此，有些心理治疗者反对用药，不无道理。
对于药物治疗与心理治疗的关系，我们认为，以心理治疗为主，配合适当的药物，比较符合大多数焦虑症患者的情况。药物治疗与心理治疗两种方法在焦虑症治疗中的作用可以用学游泳过程来比喻。药物就像游泳圈，只要套在身上就容易浮在水面而不沉，能为学习游泳提供方便。换句话说，药物可以缩短心理治疗的疗程，尤其是使初期的心理治疗变得容易一些。焦虑严重的患者坐立不安，注意力不集中，谈话很难深入。药物可使焦虑症状减轻一些，有利于交谈的进行，同时也可以增强患者的信心和对医生的信任。而心理治疗就像游泳学习，如果不学，只要拿掉游泳圈就可能下沉。如果积极进行心理治疗，使患者逐渐掌握精神卫生之道，主动去改善自己的精神状态，以便可适时丢掉药物这个“游泳圈”。
（二）足量和足疗程的原则
广泛性焦虑症和惊恐障碍均是慢性疾病，容易反复发作（广泛性焦虑症首次发病后至少有50的患者会有第二次发作），应当坚持足量和足疗程的原则，急性期治疗药物应当足量、足疗程，以控制患者的精神症状。治疗缓解或症状消除后，还需一定时间的维持治疗，以减少复发，恢复社会和职业功能。
（三）个体化用药的原则
药物治疗效果取决于药物的药理作用、患者的个体差异以及患者对药物治疗的依从性。在药物治疗过程中，焦虑症患者可能会将药物的不良反应，如心动过速、头昏、口干、腹部不适等误认为是疾病症状的表现。在抗抑郁药治疗初期，患者的躯体性焦虑症状可能加重。焦虑症患者对药物的不良反应往往比其他患者更敏感。
因此，决定药物治疗时必须：
①了解患者的年龄、既往治疗反应、是否可能发生药物过量服用或自伤自杀风险、患者的耐受性、患者的个人选择偏好以及药物费用对家庭的负担等;
②考虑患者可能合并躯体疾病、药物相互作用、有无并发症等情况;
③对于妊娠和哺乳期间的用药治疗应予特殊关注，必须权衡胎儿和婴儿暴露于药物的潜在风险与母亲不用药的内在风险。
一般地说，选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)与三环类抗抑郁剂(TCAs)相比：心血管副作用少，患心血管疾病的患者更容易耐受;药物毒性小些，对有自杀倾向的患者较安全。但SSRIs、SNRIs常会引起性功能障碍、肠易激综合征，可能加重偏头痛等，对于这些患者TCAs更合适。SSRIs和SNRIs没有镇静作用，紧张或失眠的患者可能需要额外的安定类药物或镇静剂。
（四）其他原则
1、向患者及家属解释药物的性质、作用、起效时间、疗程、可能发生的不良反应及对策、停药的风险及对策，争取他们的主动配合，使患者能遵医嘱规律服药，提高治疗依从性。
2、药物宜从小剂量开始，根据疗效、不良反应和耐受性等情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（至少4～12周）。
3、一般不主张联合两种以上的抗焦虑药，应尽可能单一用药。焦虑严重时或当换药治疗无效时，可考虑两种不同作用机制的药物联合使用。
4、治疗期应密切观察患者病情的变化及不良反应并及时处理。
5、积极治疗与焦虑症共病的其他躯体疾病、物质依赖、抑郁症等。
6、如果患者担心他们的身体状况，需要给他们做一个全面的体检。应该与患者一起讨论检查结果，以澄清哪些症状是由于焦虑引起的，哪些是由潜在的躯体疾病引起的。
7、治疗目标是帮助患者不需要药物也能达到心身完好状态。但临床确实有少部分焦虑症患者需要长期药物维持治疗，包括苯二氮类，对这部分患者拒绝给予可以改善他们生活质量的药物的做法是目光短浅和不明智的。
8、抗抑郁药对于长期的精神焦虑效果优于苯二氮类和抗组胺药。对过分担心的患者在选择抗抑郁药治疗时，在严重焦虑、出现失眠或面临引起警觉和躯体症状的应激性场景下可以合用苯二氮类药物。
二、治疗策略
焦虑症是高复发性疾病，无论是惊恐障碍还是广泛性焦虑症，目前均推荐全程治疗。
（一）惊恐障碍的药物治疗策略
1、惊恐障碍的急性期药物治疗通常持续12周。急性期治疗药物应当足量、足疗程，一般明显改善发生在药物治疗的6～8周，并持续到12周末。经过12周的急性期治疗，如果治疗有效则患者不再出现惊恐发作，也不再担心发生惊恐发作，恐惧性回避也明显减轻，转入维持期治疗。关于维持期药物治疗的时间，研究证据较少。一般的建议是，经过有效的药物急性期治疗后，至少维持治疗1年，再根据患者的临床情况考虑逐渐减药。减药期需密切观察患者的病情变化，如果复发应当马上重新开始药物治疗。
2、重视心理治疗，保证患者服药的依从性。
3、减药过程要逐渐进行，过快容易导致焦虑症状反跳、戒断症状或疾病复发。一般认为，减药过程至少持续3个月。
4、选择合适的治疗场所。惊恐障碍患者与重性抑郁的共病率较高，患者很可能有自杀危险，医护人员应引起足够重视，必要时住院治疗；惊恐障碍患者还常共病物质依赖，必要时应住院脱毒治疗。
（二）广泛性焦虑症的药物治疗策略
1、急性期治疗：急性期治疗指从治疗开始到症状缓解。焦虑症急性期用药的主要目的是控制症状，努力达到临床痊愈。不同药物可因作用机制不同而使起效时间有较大的差异，一般1～2周开始起效。严重焦虑症患者药物治疗的起效时间可能会延长至2～4周，因而可考虑两种不同作用机制的药物联合治疗。如果患者用药治疗6～8周仍无效，改用其他作用机制的药物可能有效，也可联合使用两种不同机制的药物尽快控制症状。
2、巩固期治疗：一般认为，巩固期治疗至少需要2～6个月，这个时期患者病情不稳，复发风险较大。
3、维持期治疗：一般认为，维持期治疗至少需要12个月，以防止复发。维持期治疗结束后，若患者病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象。
