腹腔镜胆囊切除术在老年胆囊结石的应用?
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发布时间：2024-10-23 22:57
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时间：2024-11-02 09:11
我国人口年龄结构正发生重大变化，老年人所占人口比例正逐年增高，越来越多的老年人胆石症患者接受了LC治疗。老年人胆囊炎，胆囊结石常合并冠心病、高血压、糖尿病及呼吸系统疾病。正确处理合并症，选择合适的手术时机对腹腔镜胆囊切除术的顺利进行及患者术后康复具有重要意义。
一、注意病例选择
凡具有胆囊切除适应证的胆囊良性疾患，为LC的适应证，LC不应成为老年人的禁忌症，但应重视老年人伴随疾病对LC的影响，充分掌握其适应证和禁忌证。
1、发病时间，急性胆囊炎发病不超过72小时，或病程虽超过72小时，但仍在1周以内，且急性期病情已控制。在炎症早期胆囊壁水肿较轻，胆囊三角解剖和胆囊管分离均较容易，利于手术操作。急性胆囊炎病程已超过1周，又未经过任何正规治疗，胆囊壁水肿明显，胆囊三角解剖不清，不易手术。建议在炎症消退后4-6周后行LC术较合适。急性发作期LC宜早不宜迟，3天内及时LC者中转开腹率要比3天后者减少一半，其并发症和病死率低于急症开腹手术。
2、重视病史，患者如既往反复发作，症状明显，右上腹腹膜刺激征显著，胆囊明显肿大，手术难度大。
3、应常规术前b超检查，了解胆囊壁厚度，结石多少，有无结石嵌顿，术前判断手术难易。
4、强调术前MRCP的重要性，可了解胆管、胰管走向，有无解剖变异，排除胆总管占位性病变，利于指导手术。
5、若老年患者以消化不良、乏力、纳差、消瘦、贫血为主要症状，而胆囊结石症状轻或无，则应警惕是否合并有消化道肿瘤。
6、对患有严重的心肺系统或其他难以耐受全麻的疾病者应为LC的禁忌症。
7、合并有弥漫性腹膜炎，胆管炎，严重胰腺炎，晚期肝硬化，门脉高压症及凝血功能障碍，高度怀疑胆囊癌者应属LC的禁忌症。
二、术前病人的处理
1、合并高血压者；入院后每天监测血压，血压120-130/80-90mmHg患者继续服用以前的药物，血压180/110mmHg以上的患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在150-160/90-100mmHg后即可手术。术前2到3天加用镇静药保证睡眠。
2、合并冠心病者；术前2到3天停用影响凝血机制的药物，如阿司匹林等；有心肌梗塞病史的患者术前须超声心动图检查了解心脏的功能情况，如射血分数，各心室及瓣膜的运动情况等。
3、合并呼吸系统疾病者；术前须行肺功能检查；吸烟者术前禁烟，行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、化痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，使呼吸道保持通畅。
4、合并糖尿病者；术前常规皮下注射普通胰岛素，使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖（+）以下，无酮症酸中毒时行LC术，术后根据血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖类药物。
三、术中处理
1、老年人药物代谢能力差，LC术中物应适当减少，避免使用对肝、肾功能有损害，对呼吸循环功能影响较大的药物。术中严密监测心、肺功能，尽量缩短手术时间，手术由腹腔镜外科技术熟练的医师来完成。
2、置心脏起搏器的患者，术中禁用电凝、电钩等器械，以免影响心脏起搏器的功能，需要时用超声刀切除胆囊。
3、老年人腹壁松弛，气腹压力应控制在1.6kpa以下，建立气腹应缓慢，以减少气腹对循环呼吸的影响。
4、对于既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连者，可采用脐上或脐下小切口开放入腹，建立气腹。
5、术中如发现胆囊三角解剖异常或粘连解剖困难，可疑胆囊癌者，应及时中转开腹手术，避免医源性胆管损伤。
四、术后处理
LC结束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除气管插管，继续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项指标。合并冠心病患者术后应连续静脉滴注甘油以预防心绞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的发生。待病人进食后再逐步过渡到病人术前治疗冠心病的口服药。呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入化痰治疗。
由于LC创伤小，手术时间短，对老年患者打击和干扰轻，术后疼痛轻，胃肠功能恢复早，补液量少，住院时间短。LC引起的应激反应轻，较开腹手术，LC恢复快，避免长期卧床，减少了由此引发的心、脑、肺、周围血管等并发症。只要严格掌握手术适应症，加强围手术期的处理，加强术中、术后并发症的预防，老年人行LC手术是安全可行的。
另外，由于胆囊炎症严重时，胆囊三角呈“冰冻状”，解剖困难，极易出现难以控制的出血、医源性胆管损伤以及心肺并发症，老年人一旦出现并发症其处理将相当棘手，后果不堪设想。故我们认为老年胆囊结石，尤其合并有胆囊息肉时，即使无胆囊炎症状，也应尽早积极行LC术。
