儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的治疗
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发布时间：2024-10-23 22:44
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时间：2024-11-05 15:32
探讨闭合复位外侧经皮克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的临床疗效。方法： 自2009-05～2012-01共收治22例儿童GartlandlⅢ型肱骨髁上骨折，均行闭合复位肱骨远端外侧经皮克氏针内固定进行治疗。结果：随访时间6个月一3年，平均1年6月，按Flynn肘关节评分标准，优18例，良3例，中1例。优良率95。术后无神经损伤，针道感染1例，肘内翻畸形1例。结论：闭合复位外侧经皮克氏针内固定是治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的一种有效方法，创伤小，恢复快，预后好。
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，占全部肘部骨折5O-60。分型一般分为伸直型和屈曲型。而伸直型按Gartland分法又分为三型。Gartland I型可采用屈肘前臂中立位石膏托外固定2～4周，GartlandⅡ型复位后稳定的骨折可按Gartland I型骨折处理，而GartlandⅡ型复位后不稳定的及Ⅲ型的骨折可加经皮克氏针内固定治疗。
2009-05～2012-01我科共收治42例GartlandlⅢ型肱骨髁上骨折儿童，其中12例因在闭合复位时难以取得理想位置或达到理想位置后不能维持，采用了切开复位内固定治疗;30例均行闭合复位经皮克氏针内固定进行治疗，其中8例采用内外侧交叉穿针治疗，22例采用单纯外侧穿针治疗。现将22例行闭合复位外侧经皮克氏针内固定治疗的病例进行总结分析，报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
本组22例，男17例，女5例。左侧13例，右侧9例。年龄4―14岁。骨折移位按Gartland分类均为Ⅲ型， 2例合并桡神经损伤，无血管合并伤。受伤机制:16例玩耍时摔伤，2例从高处(0.5米-2米)摔伤，2例骑自行车摔伤，1例溜冰时摔伤，1例玩滑板时摔伤。受伤至就诊时间：30 分钟～7 天。
1.2 治疗方法
手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，年龄小的儿童加用基础麻醉。用铅衣覆盖儿童全身。所有术者身穿铅衣。按常规手术消毒铺巾。助手握持患肢肱骨近端，另一助手握持前臂远端，轻度屈肘(40°～5O°)，行持续的纵向牵引。复位时先纠正侧方(尺偏或桡偏)移位，恢复冠状面的力线之后，于牵引下固定近端、使前臂旋前或旋后，矫正远端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形纠正后，牵引的同时逐步屈肘，术者双手向后牵拉近端，双拇指同时向前推远端，纠正向后的移位，屈肘120°，维持整复后的稳定性。C型臂x线机透视观察骨折对位对线情况。
助手维持极度屈肘、前臂旋前或旋后位，在C型臂x线机透视下用电钻先由肱骨外髁经皮穿入第一枚克氏针，方向是斜向近端对侧的皮质。然后，在肱骨外髁处依次穿入第二、第三枚克氏针。在C型臂x线机透视下确定复位满意、克氏针固定位置良好后，克氏针折弯剪断置于皮肤外面，折弯处置纱垫，屈肘70°～80°石膏固定。所有病例均采用外侧三枚克氏针固定。石膏固定3周，3周后取除石膏功能锻炼，4周时拍片根据骨折愈合情况决定拔除克氏针的时间。一般为术后4-6周。
2、结果
本组22例均得到随访，随访时间6个月一3年，平均1年6月，参考Flynn肘关节评分标准 ，优：提携角减少角度5°，活动度减少角度5°;良：6例，提携角减少角度5-10°，活动度减少角度5-10°;中：提携角减少角度10-15°，活动度减少角度1O-15°。差：提携角减少角度15°，活动度减少角度15°。优18例，良3例，中1例，差0例，优良率95。1例出现针道感染，通过换药感染控制。1例出现肘内翻畸形，内翻角度5-10°。术前有桡神经症状的2例，均在术后不同的时间神经功能得到了完全恢复。术后没有1例出现神经损伤表现，无缺血性肌挛缩，骨化性肌炎的发生。
3、讨论
儿童天性好动，而机体的平衡性、稳定性较差，容易发生意外跌倒、碰撞、摔跤等情况，同时儿童本身生长发育未完全，骨质软，外加意外发生时不懂得采取一定的保护性动作和姿势，所以容易发生骨折[1]。肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，占全部肘部骨折的50- 60 ，Gartland I型均可采用屈肘前臂中立位石膏托外固定2―4周，轻度移位且复位后稳定的骨折亦可按无移位骨折处理。部分Ⅱ型和Ⅲ型骨折，过去常采用各种入路行切开复位内固定术，手术创伤大，出血多，术后并发症多。保守治疗Ⅲ型骨折易致复位丢失，治疗后肘内翻的发生率较高。
闭合复位经皮穿针内固定治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折是微创的一种治疗方法，具有创伤小，住院时间短，术后恢复快，功能恢复满意的优点。目前是治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折首选的方法。
治疗时机的选择：治疗尽量在肿胀加重前完成，伤后3天是肿胀逐渐加重的过程。伤后在24小时内入院的，应按急诊处理。伤后大于24小时的，应先行石膏托临时固定，抬高患肢，用静脉消肿的药物使肿胀尽快减轻。在伤后5天左右行闭合复位经皮穿针治疗较妥。复位前应仔细阅读X线片，判明骨折移位方向，先矫正侧方移位，再在牵引下矫正旋转、前后移位。
手法力度要合适，过小不足以复位，过大易矫正过度。肱骨远端的前方有肱动静脉，正中神经，其前外侧有桡神经，后内侧有尺神经，一旦骨折极易损伤以上重要结构，因此复位前应仔细检查桡动脉搏动及末梢血运，桡神经、尺神经、正中神经支配的运动和感觉分布区是否正常。如不正常应该手术探查，开放复位。由于骨折端与神经、血管毗邻，复位固定过程可能损伤，所以复位后应再检查血管、神经[2]。
适应证的选择：对于仅行外侧穿针内固定，我们选择的是骨折线呈横断或者骨折线呈外高内低的病例。这样的病例行单纯外侧穿针，术中及术后断端是稳定的。而对于骨折线呈外低内高的病例，需要行内外侧交叉穿针才能获得术中及术后的稳定。
穿针的要求：在肱骨外髁处进针，要求三枚针呈扇形分开，同时均应穿过对侧皮质。这样固定才稳定，不会出现术后固定角度的丢失。Zenios等治疗了21例儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，研究了术中是否能确定术后旋转的稳定性，以及外侧进针后旋转不稳定的发生率。10例儿童采用外侧3枚克氏针固定，获得了旋转的稳定性。Larson等[4] 研究了内侧柱碎裂的骨折模型发现：对于扭转负荷，3枚内外侧交叉穿针与3枚外侧穿针没有显著差异。Bloom等通过生物力学实验发现：非解剖复位情况下，3枚克氏针稳定性优于2枚克氏针，而且3枚克氏针获得的稳定性与解剖复位情况下相似。Skaggs等[6] 报道了124例肱骨髁上骨折儿童单纯外侧穿针的治疗结果：38的Ⅱ型骨折和65 的Ⅲ型骨折采用了3枚外侧穿针固定，有8例2枚针固定者发生了复位丢失，而3枚外侧穿针固定者均无位置改变。
并发症的预防：本组22例儿童术后出现针道感染1例，肘内翻畸形1例。没有出现神经损伤病例。以前采用内外侧交叉穿针的病例中出现了2例尺神经损伤，发现后立即将内侧的克氏针拔除，术后随访时尺神经功能逐渐恢复了正常。Skaggs等认为单纯外侧平行或分离穿针足够稳定，而且可以避免尺神经损伤。冯超等的研究证实单纯外侧穿针与内外侧交叉穿针无内在稳定性差异。因此我们认为对由于合适的病例单纯外侧固定也能取得良好的固定效果，并且可以避免术后出现神经损伤表现。因为术后克氏针尾是留在皮肤外的，因此有感染的风险。
本组出现1例针道感染，通过换药感染控制。肘内翻畸形1例可能是因为术中克氏针固定方式错误，术后出现了骨折断端的再移位。因此术中穿针固定后对稳定性评估非常重要。首先在伸肘位检查远折端有无移位，如果无移位，分别施加轻度旋转以及内外翻应力，透视下观察复位的稳定性，如果骨折位置不发生改变，则达到了满意的固定效果。否则发生位置改变的话，则需要调整穿针的位置并重新检查稳定性[8]。由于不是坚强内固定，所以石膏固定时要做到可靠有效。
对于儿童肱骨髁上骨折，不能一味的追求闭合复位，要根据具体情况个性化处理。对于肿胀严重，闭合复位困难的病例，在C臂下试行复位，难以达到理想位置或达到理想位置后不能维持的病例，应选择切开复位内固定。反复的复位对周围的软组织是极大的损伤。治疗的目的是要在尽量小的创伤下达到骨折断端良好的对位对线。
虽然儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是一种严重的损伤，治疗不当并发症多，但绝大多数患儿可以用闭合复位经皮克氏针内固定来治疗。如果指征掌握得当，方法正确，闭合复位外侧经皮克氏针内固定是治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的一种安全有效的方法。
