姓名：____，性别：____，年级：____，班级：________。
____年____月____日，因__________一事，情节严重，造成不良影响，经学校政教处调查核实，情况属实。
根据《______违纪学生处分条例》第________章第____条规定，经________研究决定，给予____处分。其处分记入学籍档案，处分期限为________，若有再犯或其他违纪行为，将严惩不贷，若学期内表现良好，报校长办公会议研究批准后给予撤销处分。
学生本人对该处分决定有异议，可在接到此决定书之日起2个工作日内向校政教处提出书面申诉。
学生签名：________
政教处(盖章)
二○____年____月____日