被征收人：
姓名身份证号码姓名身份证号码经调查核实，你们有如下违反人口和计划生育法律、法规的行为：20xx《山西省人口与计划生育条例》违法生育一小孩跟据《社会抚养费征收管理办法》第条第款和《山西省人口与计划生育条例》第 条第 款规定，决定给予征收社会抚养费人民币 万 仟 佰 拾元整，请于 年 月 日前到缴纳，逾期不履行的，本机关将依法加收纳金并申请人民法院强制执行。如果对本决定不服，可在收到本决定书之日起60日内向人民政府或人口计生委申请复议或在三个月内向人民法院提起诉讼。
运城市xx区人口和计划生育委员会(印章)
年月日