尊敬的______老师:
我是______________班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
教师意见:
请假人:___________
_______年____月_____日