委托人(公民):(姓名) ,性别:___,出生年月:______,住所:______,联系电话:______。
委托人(法人/其他组织):(名称),法定代表人:(姓名),职务:_____, 住所:______,邮编:______,联系电话:_____ 。
被委托人:(姓名),身份证号码(其他有效证件):______,律师执业证书号码:______,工作单位: ,住所: , 邮政编码:______,联系电话:______。
委托人不服被申请人(名称)_____年___月___日作出的(具体行政行为),于_____年___月___日向(行政复议机关)申请行政复议。现委托(被委托人姓名)作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。
代理权限:__________________________________________。
附件:
1、委托人证明材料或其他有效证件复印件三份;
2、委托代理人身份证或其他有效证件(律师还需提供律师执业证书)复印件三份。
委托人(签字/公章):_____
法定代表人(签字并加盖公章):_____
被委托人(签字):_____
___年___月___日
注:特别授权代理要对所代理的实体权利作出列举性的明确规定,否则视为一般代理。