太原电力高等专科学校管理工程系：
我是管理工程系专业XX班学生。我申请到自主选择的单位进行顶岗实习。
实习时间：自20xx年XX月XX日至XX年XX月XX日
实习单位名称：
实习单位地址：邮政编码：
实习单位接待联系人姓名：职务职称：
实习单位接待人联系电话：传真：
实习期间本人有效联系电话：
我将在实习期间遵守学校和实习单位的有关规定，遵纪守法，遵守实习单位的安全规程，努力学习，争取最大收获，实习期间我对本人安全负责。并特别保证
1、严格遵守实习单位的纪律、规范和安全操作规程。
2、服从实习单位的工作安排，尊重指导人员，虚心学习，努力提高操作技能。
3、爱护实习单位的设备和设施，服从指导，严格遵照操作规程，确保人身、设备安全。
4、实习期间不从事危险作业。
5、确保实习期间交通安全。在上、下班路途中严格遵守交通法规，并提高自我防范和保护意识。
6、进入实习单位必须按照实习单位的规定着装。
7、因故需要中断实习，必须征得实习单位的同意，并向指导老师办理请假手续。(未经请假擅自离岗的学生，按照“太原电力高等专科学校管理工程系顶岗实习成绩评定办法”的有关规定执行)。
8、实习期间每周与辅导教师联系一次，提交周记。
我保证
实习结束提交：于年月日之前，以邮寄或其它方式将顶岗实习报告(或学校要求的其它显示顶岗实习期间工作学习情况的文件如：日记、图纸等)和实习单位为我本人出具的加盖其公章的“实习表现鉴定书”交回实习指导教师。如因不能提交上述材料导致顶岗实习环节不能取得学分，我本人承担不能毕业的责任。
本人签名：
家长签名：
家长联系电话：