反诉人(本诉被告):__________________________
住所地:______________
法定代表人:_________________职务:_________________
被反诉人(本诉原告):_____________________________有限公司
住所地:_________________太原市_____________区_______________
法定代表人:______________职务:_________________
此致
________人民法院
申请人:_________________
日期:_________________