为深入贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的有关精神，进一步加强农村基层医疗卫生机构建设，健全基层医疗卫生服务体系，科学优化资源配置，全面了解掌握**县基层医改工作现状，促进基层卫生工作的健康发展，笔者深入东坪、药山、白鹤滩等众多乡(镇)卫生院及部分村卫生室进行了实地调研。通过采取看、听、查、访等方式，深入了解基层卫生工作发展现状，听取了基层医疗机构及群众的意见和建议，并就相关工作提出一些意见和建议。
一、基本情况
(一)基层卫生队伍现状
全县共有基层医疗机构211所，其中乡镇卫生院19所，村卫生室191所。全县卫生系统共有事业编制773人(县直医疗卫生机构405人，乡镇卫生院368人)，实有在职人员521人(县直医疗卫生单位269人，乡镇卫生院252人)。乡镇卫生院有卫生技术人员240人，工人12人;大学本科学历8人，专科学历161人，中专及以下学历83人;有高级职称1人，中级职称16人，初级职称52人。农村每千人仅有卫生专业技术人员0.89人，远低于全市(2.14人)、全省(3.8人)的平均水平。全县有乡村医生426名。其中大专学历1人，中专及类似中专学历311人，短期培训78人，初中学历36人。
(二)基础设施建设情况
全县19个乡镇卫生院有6个配置了救护车，有9个乡镇卫生院配置了彩超，中寨、铅厂、金塘、药山等还配置了生化分析仪等医疗设备，有6个乡镇卫生院配置了X光机;少数卫生院配备了适宜中医药设备，能开展中医适宜技术服务;村卫生所自行配备了血压计，体温表，听诊器等简宜设备。
二、基层卫生工作开展情况
(一)医药卫生体制改革工作全面推进
20xx年6月医改启动以来，县人民政府高度重视，成立了**县深化医药卫生体制改革领导小组，拟定医改政策，研究制定相关配套措施和办法，分解细化医改目标任务，统筹推动全县医改工作。
1.国家基本药物制度顺利实施。
20xx年6月起，全县19个乡(镇)卫生院和191个村卫生室全面启动实施国家基本药物制度，乡镇卫生院和村卫生室全部配备和使用国家基本药物，并实行零差率销售;县直医疗机构按比例配备和使用国家基本药物，县、乡、村各级医疗机构使用的国家基本药物统一经省药品集中采购平台进行网上采购和配送，政府举办医疗机构配备使用基本药物实现全覆盖。
2.公共卫生服务均等化水平不断提高。
**年上半年全县共建立城乡居民电子健康档案574413人，建档率为97.3%;累计设置健康教育宣传栏596期，开展健康教育宣传咨询活动83次，开展健康教育知识讲座326次，发放健康教育宣传资料3.18万份;累计开展0—6岁儿童系统管理37376人次，新生儿访视1914人次;累计开展孕产妇产前检查2079人次，产后访视1873人次;累计开展65岁以上老年人健康管理46478人次;累计开展慢性病管理35740人次(其中高血压患者27754人，糖尿病人7986人);累计开展重性精神病管理1738例。
3.医疗卫生服务体系建设上新台阶。
一是医疗机构基础设施建设稳步推进。东坪、崇溪、老店等卫生院业务楼建设项目，已投入使用。**年新立项建设项目的5个乡镇卫生院(红山、茂租、炉房、新店、马树)已在今年5月份开工建设，目前正在建设中。二是基层医疗卫生机构补偿政策有效落实。**年，制定下发了《**县人民政府关于建立完善基层医疗卫生机构补偿机制的实施意见》(巧政发〔〕9号)和《**县人民政府办公室关于印发**县基层医疗卫生机构收支两条线管理实施方案的通知》(巧政办发〔〕3号)两个文件，建立了基层医疗机构补偿机制，主要通过基本公共卫生服务保障机制和实行一般诊疗费对基层医疗机构进补偿;实行“收支两条线”管理，对全县所有乡镇卫生院实行财政全额拨款，对乡村医生实行财政补助，确保对村医每人每月补助不低于400元，筑牢基层医疗卫生服务网底。
(二)重点卫生工作稳步开展
1.疾病防控工作有序落实。
**年上半年，通过采取行之有效的各项防控措施，重大传染病防治工作成效明显。一是开展了6次疫苗运转，五苗(乙肝、卡介、脊灰、百白破、麻风、麻腮风)接种率均在95%以上，通过提高接种率，有效地预防了计免针对性传染病的发生;二是切实加强疫情管理，传染病报告工作进一步规范，缺报、漏报、误报现象得到进一步遏制;三是认真做好结核病防治工作。**年上半年新发现活动性肺结核病人153例，其中初治涂阳54例，初治涂阴87例，重症涂阴12例，均已纳入归口管理。
2.妇幼保健工作稳步推进。
**年与各乡镇卫生院签订了卫生工作目标责任书，收取防保工作责任金，切实加强妇幼保健工作的管理。同时以“降消”项目为龙头，加强孕产妇保健服务工作。一是进一步降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，努力提高孕产妇住院分娩率，上半年，全县住院分娩3053人，住院分娩率为95.4%。二是组织实施“妇幼健康计划”。截止**年6月30日，共完成婚检2894人，完成新生儿遗传代谢性疾病筛查1804人，筛查率58.2%，新生儿听力筛查1937人，筛查率62.5%，儿童健康管理43903人，孕产妇健康管理3198人，孕产妇系统管理2980人。
(三)新型农村合作医疗平稳运行。
**年**县新型农村合作医疗基金筹集标准为每人380元，其中农民人均缴费60元,中央和省级财政配套320元，全县共有50.33万人参加新农合，参合率为98.57%。对新型农村合作医疗实施方案进行了调整和补充完善:一是增加了大病补充保险。二是提高住院封顶线。参合人员全年累计住院补偿最高限额增加到38万元。三是新农合与大病医疗救助和贫困医疗救助有机结合，与县民政局、人社局等联合开展民政“一站式”医疗救助，有效地减轻了广大参合群众的医疗负担。
三、存在困难和问题
(一)基层卫生人才队伍建设滞后。
一是乡镇卫生院人员编制严重不足，医疗服务能力远远跟不上群众就医服务需求。19个乡镇卫生院总编制368名，现仅有252人，致使部分镇卫生院配备的医疗设备和检验器材无人操作，长期闲置，造成卫生资源无序浪费，严重影响了医疗质量和服务能力提升。全县乡镇卫生院共有临聘人员118名，为正式人员的46.8%，虽然在短期内缓解了卫生人员不足的突出矛盾，但同时也增加了用人单位的经济负担。二是专业技术人员紧缺。目前，乡镇卫生院仅有卫生专业技术人员240名，由于基层医务人员紧缺，乡镇卫生院医护不分、医生超范围执业现象严重，导致医疗服务能力低下，群众看病难没有得到缓解。三是技术职称结构不合理、学历构成偏低、无职称人员极多。截止今年6月份，在全县乡镇卫生院的240名医务人员中，副高职称1人、占0.04%，中级职称12人、占5%，初级职称51人、占21.2%，其中村医具有初级职称的仅有16人，仅占3.5%。持有执业资格证的仅有64人,没有取得执业资格的人员187人、占77.9%，绝大部分医护人员均没有执业资格证，存在法律风险，低职称和无职称人员成了基层卫生工作的主要力量。四是人才培养力度不够。乡镇卫生院由于缺员严重，选派十分困难，特别是全科医生培训和业务骨干培训难以派出人员参加，医疗技术难以提高。五是村医呈老龄化趋势、队伍萎缩，在无法及时补充适宜人员的情况下，势必导致村级医务人员队伍的断层。
(二)人才引进政策和机制不完善。
一是由于人才引进政策和激励政策等问题没有得到有效落实，人才引进门坎高，加之乡镇卫生院工作环境相对艰苦，专业施展(20xx最新招商引资情况调研报告)和业务提升空间不大，导致多数医学院毕业生不愿到乡镇卫生院工作，招聘指标往往不能足额落实到位，部分毕业生应聘后又辞职现象时有发生。二是专业人才“招不来”、“留不住”，有技术特长的人员流失严重，少数新招录的卫生技术人员岗位历练时间短，业务能力提高缓慢。三是现有医务人员工作积极性不高，基层一线的村医，因待遇低、没有社会保障，队伍不稳定，断层断代问题日益凸现。
(三)医改相关政策措施有待健全和完善。
20xx年改革以来，虽然制定出台了部分医改配套政策，但深化医改的综合配套改革落实还不到位。如岗位聘任制，收入分配制度，绩效考核制度，基本公共卫生服务资金使用管理办法等管理制度还不健全和完善，导致基层医务人员参与医改的积极性不高。对如何保证医院的持续健康有序发展，如何更好的调动医务人员的工作积极性，如何为群众提供更方便、快捷、价廉的医疗卫生服务等方面，还需进一步跟进和完善。
(四)基层医疗卫生服务能力不强。
一是基层医疗机构基础设施、设备建设滞后，难于开展有效的医疗卫生服务，不适应当前卫生工作发展及群众看病就医服务需求。大部分乡镇卫生院修建时间较长，其规划布局和功能设置不合理，甚至有些已成危房，全县还有13个卫生室没有业务用房。在设备建设方面，大部分乡镇卫生院没有配备X光机、B超及生化分析仪等设备，部分已配备的乡镇，由于长期无人操作、管理维护不当等，已老化毁坏。二是医疗质量仍需提高，医疗秩序有待规范。医务人员服务意识不强，服务质量不高，病人外流现象严重;医疗纠纷时有发生，处理难度较大;农村个体非法行医人员多，管理较难，打击非法行医难度大;村级卫生服务能力弱，群众意见大，满意度较低。
(五)医德医风建设存在薄弱环节。
一是少数卫生技术人员缺乏爱岗敬业精神，事业心、责任心不强，服务态度差;二是服务意识淡薄，缺乏与患者沟通;三是少数卫生技术人员在经济利益的驱使下，把单纯追求经济利益作为最高原则;四是对医务人员的医德医风教育和管理不到位。这些问题，导致部分病人得不到及时有效的治疗而延误病情，甚至造成医疗纠纷或事故，严重损害了医疗卫生行业的社会形象。
(六)新农合基金监管难度大。
一是管理制度的缺限和不足。新农合没有立法作支撑，监管机制没有进一步建立和健全，监督与管理职能不集中，权责不统一。二是参合病人就诊量大而管理经办机构人手少，审核结算业务量巨大。三是部分医疗机构滥检查、滥用药、不合理用药现象突出。加重了群众看病负担，也加重了新农合基金负担。四是对村卫生室的监管力度薄弱，由于村卫生室点多面广，山高皇帝远，对其实施有效监管的难度极大。
(七)基本药物制度有待进一步完善。
基本药物存在招标药品部分价格偏高、配送不及时;部分药品因价格低，用量少，虽多次点击采购，但配送企业称无货，不能配送到位;由于地区、医师用药习惯不同，国家和省公布的基本药物目录不能完全满足群众用药需求，一些疗效好、群众依赖的常用药没有中标;部分挂网中标药品副作用大，造成群众有意见，乡镇卫生院医疗服务也不同程度受到影响。
四、意见和建议
(一)加强基层卫生人才队伍建设。
一是针对全县乡镇卫生院严重缺编缺员实际，加快建立和完善人才引进机制。简化人才引进手续，适当降低引进人才标准，落实“用人单位选人，人事部门审查”的进人机制;出台引进人才优惠政策，建议在工资待遇、职称晋升等方面给予倾斜，使人员愿意来、留得下;二是加大培养力度。开展继续医学教育工作，支持基层医务人员参加学历提升教育，提高基层医务人员的能力素质，提升医疗服务水平和学历层次;做好基层公卫人员培训和乡村医生学历教育，落实乡村医生教育培训规划;落实挂钩帮扶措施，加大卫生人才对口帮扶力度，增强基层医疗卫生服务能力。
(二)完善医改相关配套政策。
一是强化政府责任，健全投入机制。农村公共卫生和基本医疗服务具有公共产品特性，应作为政府重要的公共服务项目，坚持以公益性为主，确立以政府投入为主的多元投入机制。把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和乡镇卫生院、村卫生室基础设施建设等方面。二是建立和完善科学、合理的利益导向和绩效考核机制，将优惠政策倾向于一线重要岗位和有突出贡献的人。三是规范药物采购配送机制，加强对药物配送企业的考核监管，督促其及时、高效、足额配送药品，提高配送企业的服务质量，满足人民群众用药需求。四是建立医疗责任保险制度。落实好医疗责任保险工作，建立符合**县医疗执业风险特点的风险转移与纠纷处理相结合的医疗责任保险制度，建立和完善医疗风险社会分担机制，采取多种渠道和手段，有效化解医患矛盾和纠纷。五是加强对村医的管理。积极推进乡村卫生一体化管理，建立健全村医培训和考核制度，严格按照《乡村医生从业管理条例》的要求，强化乡村医生队伍管理、培训和考核。
六是建立和完善打击非法行医常态化机制。县卫生监督所和各乡镇卫生监督站要切实履职，加大暗访稽查和监督执法力度;针对非法行医隐蔽、证据收集难的特点，要大力宣传非法行医的危害，积极收集线索，开展常态化工作，坚决打击各类危害群众健康的非法行医行为，规范医疗秩序。
(三)着力提升基层服务能力。
一是加强基层医疗机构基础设施、设备建设。在现有乡镇卫生院已立项建设项目上，县财政要落实地方财政配套资金，确保在建项目如期完成;重视解决部分乡镇卫生院用房紧缺及危房问题，积极向上争取建设项目，解决部分村卫生室没有业务用房的窘境，加强基层医疗机构基础设施建设。二是持续加强医疗质量建设。进一步加强对医务人员从业行为的规范管理，积极推进诊疗规范化，认真贯彻落实国家、省、市制定的临床管理规章制度、诊疗护理常规和技术操作规范;建立医疗质量考核制度，对医疗质量实行定期考核，及时发现和解决医疗服务中存在的问题;加强对医疗质量的动态监管，持续提高医疗质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
(四)强化新农合资金监管。
进一步建立和完善新农合工作监督管理制度、新农合基金运行分析和风险预警制度，保持对新农合基金监管的高压态势。加强对定点医疗机构的监管力度，确保新农合基金使用安全和效益发挥最大化;在原有以服务人口数核定处方量的基础上，进一步探索新农合处方量的核定问题，确保其科学合理性，严防假处方套取新农合基金等行为。
(五)大力加强医德医风建设。
一是深入开展医德医风教育。开展职业道德教育，开展警示教育，剖析医疗纠纷事例，使医务人员自觉树立责任意识、道德意识和法律意识，尽心尽力做好岗位工作。二是建立健全规章制度，实行制度化管理。建立健全医德医风监督机制，做好卫生行业内部的自我监督和外部监督;构建医德评价体系，抓好医德评价活动。完善医德评价标准和方法，根据标准和原则，对医务人员或医疗机构的行为和活动进行医德评判;建立考核档案，将考核结果与个人利益挂钩，作为年度考核、评优选优、工资奖金分配、晋级晋职的重要依据。
(六)加大财政投入，促进农村卫生工作整体推进。
一是推进疾病预防控制体系建设。继续做好艾滋病、结核病、病毒性肝炎等重大传染病和新发传染病的监测、控制与疫情处置;落实扩大国家免疫规划，巩固和保持农村免疫规划接种率达90%以上，筑牢人群免疫屏障;推进预防接种机构规范化建设，优化预防接种工作环境和条件，提高预防接种服务质量;坚持政府主导、专业技术机构支撑、防治结合的工作思路，搭建慢性病防治管理工作平台，促进慢病各项工作深入开展;健全农村公共卫生事件应急体系建设,提高处理重大疫情和公共卫生突发事件的能力。二是加强妇幼保健工作。实施好“妇幼健康计划”,有效降低孕产妇和婴儿死亡率，重视产科、儿科建设,加强孕产妇和儿童保健工作,提高出生人口基础素质。三是加强食品卫生安全管理。加大食品风险监测力度，加大餐饮具集中消毒企业监管力度，积极开展卫生综合执法监督。加强卫生监督员培训，健全卫生监督协管机制，扩大基层卫生监督覆盖面，促进卫生监督水平全面提高。四是重视农村环境卫生整治工作。重点加强农村环境卫生整治，注重部门与乡镇协调，建立乡村垃圾处理运作机制，改善农村垃圾处理设施，提高处理能力。充分发挥群众的主体参与作用，引导建立良好的卫生习惯,倡导科学、文明、健康的生活方式，改善农村环境卫生，提高生活质量。