_______人民法院与_______人民法院因对______________一案的执行管辖权发生争议，双方协商不成，报请本院指定管辖。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第-款第(十一)项和《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)))第16条的规定，裁定如下：_____________________由______________人民法院执行。
本裁定为终局裁定。
审判员____________
____年____月____日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员____________
附：
一、首部
依次写明以下事项：
1.制作文书的法院名称
2.文书名称
3.文书编号
二、正文
1.写明下级人民法院报请指定管辖的原因。表述为：“_______人民法院与________人民法院因对__________一案的执行管辖权发生争议，双方协商不成，报请本院指定管辖。”在其中的空格中依次填写发生管辖争议的两个人民法院的名称，双方当事人的姓名或名称和案由。
2.指定管辖的法律依据。表述为：“依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第一款第(十一)项和《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第16条的规定，裁定如下：”。
3.裁定结果。表述为：“由_____________人民法院执行。”在其中的空格中依次填写当事人的姓名或名称和案由，以及指定的人民法院名称。上级人民法院指定管辖的人民法院可能是争议双方中的任一人民法院，也可能是争议人民法院之外的人民法院。
4.裁定的法律效力。表述为：“本裁定为终局裁定。”
三、尾部
1.审判员署名。
2.制发本文书的时间(年月日)。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
3.制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上赢茹篇蔽万藐年盖月，必须不偏不斜，卿正、严肃，文字、国徽必须清晰。
4.书记员署名.
5.“本件与原本核对无异”印戳。裁定书原本上不写“本件与原本核对无异”，应将其制成专用印戳，由书记员将正本与原本核对无误之后，加盖在正本末页的制发日期的左下方、书记员署名的左上方。个别涂改之处，应盖校对章。