委托人：______________
法定代表人/负责人姓名：______________
职务：______________
受托人：______________
委托人是国家/地区的公民/法人，现委托上述受委托人代理对第类第号商标进行如下"√"评审事宜：
1、驳回商标注册申请复审案商标异议复审案
2、撤销注册商标复审案注册商标争议裁定案
受托人代理上述评审事宜的权限为：参与《中华人民共和国商标法》及其《实施条例》和《商标评审规则》规定的本案有关评审活动。委托人特别声明包括下列第项权限：
①承认对方评审请求
②放弃或者变更评审请求
③撤销商标评审申请
委托人签字(盖章)：______________
_____年_____月_____日
附：
商标代理组织地址：______________
联系人：______________
联系电话：______________
说明：
1、商标评审代理委托书须由委托人签名或盖章，并注明委托事项和权限后方有效。
2、委托授权的商标评审代理权限未经特别声明的均为一般代理，即不包括商标代理组织代为：
①承认对方评审要求;
②放弃或者变更评审请求;
③撤销商标评审申请。
如包括前述某项或多项权限，应在指定的空格内填写上述权限的相应序号;否则，视为不包括上述权限。
3、委托人为法人或其他组织的，应填写有关法定代表人或负责人的姓名、职务栏目，并应在委托人签字盖章处由法定代表人或者负责人签名。
4、商标评审代理权限发生变更或者解除商标代理关系的，委托人应当书面告知商标评审委员会。
5、此委托书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托的商标代理组织提交给商标评审委员会。