委托人：
被委托人：律师事务所
委托人 因与 一案进行诉讼，特委托律师事务所 为委托人的代理人，代理权限为：特别授权（代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行）
此致
人民法院
年 月 日
（本委托书一式二份，份本一份，由律师事务所保存，正本一份由委托人交到法院）
本委托书用于经济、民事、行政案件。