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我单位建设的______________________________工程现已全部完工，我单位已会同设计、施工及产品供货单位完成了对以上建筑工程消防验收申报表内填写的消防设施的`自检自验工作。
本工程有关消防设计文件符合现行国家消防技术标准，且现场已按消防审核部门已审核通过的消防设计文件施工完毕，所用消防产品均符合国家消防产品市场准入原则。经建设、设计、监理、施工等有关单位联合自检自验，结论为合格。
故我单位认为该工程已具备消防验收条件，特向贵局申请消防验收。
现委托我单位全权负责该工程的消防验收工作，此委托权不得转让，委托时间截止到此工程验收结束。
建设单位法人签字：________________
建设单位负责人(受委托人)签字：________________
建设单位盖章：________________
日期：________年________月________日
设计单位此工程负责人签字：________________
设计单位盖章：________________
日期：________________
监理单位此工程负责人签字：________________
监理单位盖章：________________
日期：________年________月________日
土建单位此工程负责人签字：________________
土建单位盖章：________________
日期：________年________月________日
消防施工单位此工程负责人签字：________________
消防施工单位盖章：________________
日期：________年________月________日