附加险投保单号码
No：
附加险保险单号码
No：
公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检 □免体检
第一部分
1.主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
主险保险单号码：
主险责任起止时间：
2.被保险人姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性别：
出生日期： 年 月 日
年龄：
民族： 未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：
（办）：
邮编：□□□□□□□
＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3.投保人姓名： 身份证号码：
□□□性别：
出生日期： 年 月 日
年龄：
民族： 未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）： （办）：
与被保险人关系：
邮编：□□□□□□□
4.受益人姓名
性别
身份证号码
与被保险人关系
受益份额
住所
邮编
联系电话
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5.附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
（1） 意外伤害保险特约
□
（2） 附加意外伤害医疗保险特约
□
① 意外伤害医疗保险金
□
② 意外伤害医疗津贴
□
（3） 附加豁免保险费特约
□