国家工商行政管理局商标局：
根据《企业动产抵押物登记管理办法》和《商标专用权质押登记程序》，现申请商标专用权质押登记，请予审理登记。
一、申请出质登记当事人
质权人名称：
法定代表人：
住所：
代理人：
住所：
联系电话：
邮编：
______年____月____日
(盖章)
出质人名称：
法定代表人：
住所：
代理人：
住所：
联系电话：
邮编：
______年____月____日
(盖章)
二、申请质押原因：
三、质押商标图样：
四、质押商标权属状况：
五、质押价值：
六、质押期限：自至
七、其他有关事项
八、附证明文件
(一)质押商标《商标注册证》(复印件)
(二)质押合同副本壹份(外文本应当附中文译本一份)
(三)企业《营业执照》副本复印件(经发证机关、确认签章)
(四)代理人委托书
商标专用权质押登记证
工商标字第号
出质人：
质权人：
质押原因：
质押担保主债
权种类、数额：
质押商标注册号：
质押价值：
质押期限：
变更理由及事项
登记机关
______年____月____日