，女，x年xx月xx日出生，于x年xx月xx日与结婚，双方系初（再）婚，并于x年xx月xx日计划内（外）生育第胎男（女）孩，取名，该子女已在我计生办上报出生，该育龄妇女已纳入我地计划生育管理。
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（盖章）
x年xx月xx日