我是XX大学XX学院专业XX班学生，姓名：学号：寝室号：身份证号：
本人一定按照学院规定的时间，按时离校，按时返校，保证本人在离校期间的个人安全，如出任何事故，都由个人负责，与学校无关，保证遵守学院的规章制度，如有违反，愿意接受学院的任何处分。
保证人：
X年XX月XX日
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