原告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________法定代表人：_________________姓名：_________________职务：_____________委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：______________住址：_________________电话：_____________被告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________法定代表人：_________________姓名：_________________职务：_____________诉讼请求：________________事实和理由：________________
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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