委托人： 性别： 联系电话：
身份证编号：
受托人： 性别： 联系电话：
委托事项：
本人委托___________作为我的合法代理人，全权代表我办理新生儿落户相关事项，受托人在办理新生儿落户过程中出具的相关证件及资料均得到我的允许，且合法有效；受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日至上述事项办完为止。
委托人签名：
年 月 日
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