委托人：性别：出生日期：
护照号码：
居留证号码：
现在住址：
联系电话：
受委托人：律师事务所律师
委托人因与离婚一案委托中华人民共和国律师事务所律师为我的离婚案件调解、诉讼(以上可根据有关需要选择填写)代理人：
代理权限：特别授权，即代为起诉、代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解，代为提出上诉、反诉，代为参加诉讼、签收法律文书，代为申请强制执行，代为接收法院退费、执行款物，代为查询婚姻登记档案，代为查阅案件档案资料等。(委托人可委托案件情况选择其中一项或数项)
委托期限：自签署本委托书之日起至一审案件结案|执行|二审|撤诉|发回|调解终结(以上可根据有关需要选择填写)为止。
受托人无转委托权，受托人在上述委托权限内所实施的法律行为及产生的法律后果，我均予以承认，并承担其法律责任。
委托人(签名)：受委托人：
年月日年月日
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