委托单位名称：
住所地：
法定代表人（负责人）姓名： 职务：
受委托人姓名：性别：
工作单位：
住址：电话：
现委托 在我单位与因 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
委托单位：（盖章）
法定代表人：（签名或盖章）
年 月 日
附：
代理人： 住址：
电话：
代理人： 住址：
电话：
注：1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。
2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人法院，并由人民法院通知对方当事人。
3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由委托人递交人民法院。
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