XX人力资源和社会保障局：
关于工伤认定一案，依照法律规定，特委托（性别，年龄，工作单位，住址，联系电话）为我方的代理人。
委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）：
1、提交工伤认定申请材料；
2、签收相关法律文书；
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。
委托人：（印章）受委托人：（签名或盖章）
xx年x月x日
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