伤害调解协议书

　　受害人：________，男，汉族，___________年___________月___________日出生，身份证号码：___________住址：___________

　　侵害人：________，男，汉族，___________年___________月___________日出生，身份证号码：___________住址：___________

　　___________年___________月___________日下午，____________因纠纷与________________发生争执并在争执过程中造成________________右手手臂受伤。___________年___________月___________日，____________因涉嫌故意伤害罪被____________区公安局治安拘留。

　　由于____________的过错行为，已经给受害人________________造成了身体上的创伤和财产损失，对此，____________深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

　　1、____________对自己的违法行为给________________造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求________________予以宽恕。

　　2、____________一次性赔偿梁________鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___________万元。

　　3、____________应在本协议签订之日起___________日内付清上述赔偿款项。____________付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁________也不再以诉讼、非诉等方式追究韩________的民事责任。

　　4、________________本着化解矛盾、邻里和睦的'态度，对____________的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究____________故意伤害的刑事责任。

　　5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用，并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议，由甲乙双方友好协商解决，协商解决不成时，任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。

　　6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交________区公安局一份存档一份。

　　受害人：______________________

　　侵害人：______________________

　　签订时间：______________________