_______________局：
我系____________市________办事处（乡、镇）_________居委会_______组居民，全家共________口人，现有房屋占地__________平方米。申请占地建房理由____________，因此，需占用国有土地________平方米建住宅，其中老宅地___㎡、空地________㎡、地址：见红线图、四至为东抵______，南抵______，西抵_______________，北抵____________，___经批准后，我愿按此标准面积，由国土资源部门放线后再动工，如有违反，愿由国土资源部门依法从严处理。
申请人：
X年X月X日
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