学生违纪处分决定书(存根)
姓名： ，性别： ，年级： ，班级： 。 年 月 日，因________________ ，一事情节严重，造成不良影响，经学校政教处调查核实，情况属实。经____研究决定给予_____处分。学生本人对该处分决定有异议，可在接到此决定书之日起2个工作日内向校政教处提出书面申诉。
班主任(负责送交学生本人)签名：
政教处
二○○ 年 月 日
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