上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
上诉人因________________(写明案由，即纠纷的性质)一案不服________________人民法院(写明一审法院名称)________________第___________号__________判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：_________________
请求事项：_________________
_________________(写明提出上诉所要达到的目的)
事实和理由：_________________
_____________(写明上诉的事实依据和法律依据，应针对一审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)
此致
________________人民法院
上诉人：_____________(签名或盖章)
________________年________________月________________日
附：_________________本上诉状副本______份(按被上诉人人数确定份数)。
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