姓 名 文化程度 婚否 既往病史 现住址 性别 民族 籍贯 出生 日期 职业 省 年 月曰 市 县 寸 免 冠 近 照 （骑缝章） （以上由本人如实填写） 右 裸眼 视力 眼 左 视 力 色觉 矫正 左 右 医师意见 彩色图案 及编码 其它 眼五 官 病 检 查 单颜色识别：红、绿、紫、 蓝、黄 科 耳 听 右 米 米 耳疾 鼻及 鼻窦 疾病 力 左 鼻 嗅觉 签字： 颜面部 口腔 其它 身高 淋巴 外 科 四肢 关节 咽喉 唇腭 门齿 口吃 cm 体重 甲状腺 kg 皮肤 脊柱 平跖足 医师意见 其它 血压 内 科 签字： mmHg 脉搏 次/分 医师意见 发育及营养 状况 神经及 精神 肺及 呼吸道 心脏 及血管 肝 腹部器官 腹 其它 签字： 胸部放射 线检查 医师意见 签字： 化验检查 附化验单据 负责医师 检查结论 签字： （盖章） 备注
体检日期 年 月
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