医疗安全管理规定

第二师库尔勒医院医疗安全管理规定

为保护患者的生命安全和身体健康，提高医疗质量和医院的竞争力，实现可持续发展，保证医疗安全，我院特制定如下规定：

医疗安全准入管理

(一)所有在岗人员必须持有执业资格和技术资格证书。特殊岗位人员还应持有相应上岗证书。新调入人员经岗前培训合格方能上岗。

(二)医疗设备必须经过严格的准入、验收、入库等过程管理，方可使用。

(三)所有新技术和新项目都需经过严格的准入程序审批后，方可开展。

(四)医院实行手术分级管理：包括手术及有创操作分级、手术医师分级、各级医师手术权限、可在我院施行的手术权限、手术审批权限、行政管理等，重大、疑难、新开展手术必须上报。

二、医疗安全质量管理

(一)医疗质量检查：医疗、护理、医技、设备、药品、后勤、管理等各系统每月进行专项检查、每季进行全面检查，并将检查情况交医务科进行汇总、通报、奖罚。

(二)医务科每月对全院医疗服务质量情况进行汇总和通报，通报形式包括院周会、《医疗质量简报》、医院文件。

(三)医疗质量安全事件管理制度：各科室均应建立医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。医务科、护理部建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、事故和医疗纠纷及时向第二师卫生局报告。

(四)投诉处理：对患者投诉要做到有诉必查，有责必咎，件件有核实、有处理、有反馈。投诉涉及医疗纠纷、医德医风、行政管理等方面的，由医务科接待登记后，分到相关职能部门调查处理，相关职能部门处理完毕后，结案材料交由医务科整理装订，归档备查。

三、医疗工作安全管理

(一)医院各科室在工作中，凡遇有重大重要情况，有关科室和人员必须及时向院长(副院长)或有关负责人请示报告。

(二)危重病、疑难病例应根据需要组织科内、科间、院内、院外会诊。

(三)临床、医技各科室实行24小时值班制，值班医师遇有疑难问题应请上级医生处理。

(四)实行首诊医师负责制，首诊医生对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

(五)各临床专业科室必须执行三级医师查房制度。各临床、医技科室必须按要求进行疑难、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论和教学病例讨论。

(六)需转往外院诊治的病人，由科主任提出，报医务科批准后方可转院。因病情需要转科者，经转入科会诊同意，会诊医师在会诊申请单上签署意见后，才能转科。

(七)手术病人术前必须履行告知义务，并签署知情同意书。

(八)院前急救工作实行24小时值班制，任何人不得脱岗、离岗、自行调班。接到出诊呼唤电话后，必须在10分钟内出车。

(九)发生重大医疗纠纷，医疗事故；突然接受5名以上伤员；一周内发生同源感染超过3例者；接诊甲类传染病人时必须向院主管部门报告。科室收治危重病人必须向医务科报告。科室凡有死亡病例，科主任必须及时向医务科报告。

(十)麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应。

(十一)科室医院感染监控小组负责对医院感染病例的登记、报告与控制的管理。诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》和我院制定的《传染病登记报告制度》等有关规定报告和控制。

(十二)药械科每月对全院所有放射源的验收、入库、领用、保管和使用安全进行检查。

四、我院医疗安全管理工作，各科室医务人员严格按照医院制定的相应制定的有关规定执行，各职能部门严格按照有关规定进行督导检查。各科室在运行过程中存在的问题及时相关主管部门汇报。

医 务 科

二O一三年八月九日