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简洁痛苦评估计表（ BPI）
患者姓名：病案号：诊疗： 评估时间：评估医师：
1.大部分人一世中都有过痛苦经历（如稍微头痛、扭伤后痛、牙 痛）。除这些常有的痛苦外，此刻您能否还感觉有其他种类的痛苦？ ⑴是⑵否
2. 请您在下列图中标出您的痛苦部位，并在痛苦最强烈的部位以 “Ｘ”标出。
3.请选择下边的一个数字，以表示过去 24 小时内您痛苦最强烈 的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）
4.请选择下边的一个数字，以表示过去 24 小时内您痛苦最稍微 的程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）
5.请选择下边的一个数字，以表示过去 24 小时内您痛苦的均匀 程度。
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）
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简洁痛苦评估计表BPI
6.请选择下边的一个数字，以表示您当前的痛苦程度。
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（不痛）０１２３４５６７８９１０（最强烈）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的痛苦？
8.在过去的 24 小时内，因为药物或治疗的作用，您的痛苦缓解 了多少？请选择下边的一个百分数，以表示痛苦缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完整缓 解）
9.请选择下边的一个数字，以表示过去 24 小时内痛苦对您的影 响
（1）对平时生活的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完整影响） （2）对情绪的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完整影响） （3）对行走能力的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完整影响） （4）对平时工作的影响（包含出门工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完整影响） （5）对与别人关系的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完整影响） （6）对睡眠的影响
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（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完整影响） （7）对生活兴趣的影响
（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完整影响）
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