同志：
请您接到此表后，在 年 月 日前，带好《异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表》、居民身份证或社会保障卡。前往您目前居住地的县（区）级社会保险经办机构或其认可的街道（乡镇）劳动就业社会保障服务中心（所）进行资格认证，认证结果将由社会保险经办机构通过网上传回参保地。如不能按期前往认证的，将会影响您领取社会保险待遇。
（参保地社保经办机构落款并加盖
公章）
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
（网上认证）
认证表编号： 校验码：异地居住人员基本信息姓 名
性 别
出生年月个人编号
公民身份证号（社会保障号码）现居住地址邮政编码
是否健在
联系电话
以下内容由居住地社保经办机构提供：
是□ 否□
居住地社保经办机构
经办人： （加盖公章） 年 鉴证
月 日如异地居住人员信息变更，请本人填写：现居住地址
邮政编码
联系电话
说明：1.协助认证机构必须是居住房地的县（区）级社会保险经办机构或街道
（乡镇）劳动就业社会保障服务中心（所）。
2.本表由居住地社保经办机构留存。
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