欧阳光明（2021.03.07）
编号：
姓名 既往病史 性别 年龄 出生日期 年 月 日 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体重 体格检查 头颅 心肺 辅助检查 胸廓 脊柱四肢 咽部 左 眼 右 视力 右 左 耳 右 左 口腔 牙齿数 龋齿数 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 肝脾 外生殖器 丙氨酸氨基转移酶其他 血红蛋白(Hb) 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 体格发育评价 视力 听力 体 牙数（颗）/龋齿格 检 心肺 查 腹部 血红蛋白值 其他 3岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟3消瘦 4发育迟 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 6岁 ————— 1通过 2未过 / 1未见异常2异1未见异常2异g/L 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 ————— / 1未见异常2异1未见异常2异g/L 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 两次随访间患病情况 1无2有 转诊建议 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 指导 下次随访日期 随访医生签名 5口腔保健 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健
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