十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准 评审要点 评审方法 4．15．1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4．15．1．1 【Ｃ】 【Ｃ】 医院设立药事管理与1．按照《医疗机构药事管理1．查看医院药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）的组成及其下设的药药物治疗学委员会，健规定》的相关要求，设立药事品质量、特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、临床药师制、抗菌药物全药事管理体系。 管理与药物治疗学委员会及等相关药事管理组织的正式文件，查看工作制度，职责明确，医院药事管理日 若干相关的药事管理小组，职常工作由药学部门负责。 责明确，有相应工作制度，日2．按《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》、《医疗机构药事管理规 常工作由药学部门负责。 定》等规定，医院应设置药学部，现场查看其功能设置与分区布局是否符合规 2．根据本机构功能、任务、定。 规模设置相应的药学部门。 3．药学部下设药品供应科（室）、调剂科（室）、临床药学科（室）、药学信息 3．药学部门负责药品管理、室、质量监控科（室）等，开展药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及 药学专业技术服务和药事管临床药学工作，现场查是否符合规定。 理以及临床药学工作。 4．查看相关规定，明确有医务部门专人负责医院药物治疗相关的行政事务管理4．医务部门指定专人，负责工作。 与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药事管理与药物治疗学委1．查看药事会人员组成是否符合《医疗机构药事管理规定》要求；查看药事会员会人员组成符合规范，定期会议记录，会议内容应涉及研究本院药物使用情况和临床用药问题，并提出改召开专题会议，研究药事管理进措施，对医院药事管理和药物临床应用进行有效管理等，会议每年不少于4工作，每年不少于4次，有完次，记录及相关资料完整。 1
整的相关资料。 2．查看相关规定与记录，明确医务部门与药学部在药事管理工作中的职责，有2．医务部门与药学部门职责协调机制。 明确，有协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。 4．15．1．2 【Ｃ】 有药事管理工作制度。 1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。 2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。 3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看药事会近3年的年度工作总结、年度工作计划，应体现对医院药事管理工作进行全面总结，对存在问题提出改进意见，拟订工作计划，持续改进。相关工作、会议记录与资料完整。 【Ｃ】 1．查看医院药事管理制度，如药品质量、特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、临床药师制、抗菌药物等制度，应体现以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，加强药品管理，提高药学服务水平，促进临床科学、合理用药，并要求医院以下发文件的形式执行。 2．查看医院药事管理的工作制度、操作规程、相关记录与资料。 3．查看药品遴选制度以及医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。随机抽查基本用药供应目录中10种药品 “一品两规”执行情况。 4．查看相关管理规定。 2
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3．有保证上述制度落实的相关措施。 4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．优先使用国家基本药物符合相关规定。 2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。 4．15．1．3 【Ｃ】 根据医院功能任务及1．药学专业技术人员满足工规模，配备药学专业技作需要，按有关规定取得相应术人员，岗位职责明药学专业技术职务任职资格。 确。 2．各级药学专业技术人员职 责明确。 3．有药学专业技术人员培养、 考核和管理相关规定。 4．各级药学人员熟悉并履行 本岗位职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关宣传、教育、培训记录及资料。 2．随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度，合格率≥90%。 3．查看保证上述制度落实的相关文件和资料。 4．查看临床用药评价工作记录与相关资料，有具体评价方法、改进与干预措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．查看使用国家基本药物是否符合相关规定。 2．根据抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，查看抗菌药物等临床使用是否符合相关规定。 【Ｃ】 1．查看药学部各岗位药学专业技术人员是否满足工作需要；查看药学部人事档案，抽查5名从事药学专业技术工作人员资质是否符合规定。 2．查看各级药学专业技术人员工作职责。随机抽查初级、中级、高级专业技术人员各1名考核其工作职责。 3．查看相关规定。 4．随机抽查初级、中级、高级专业技术人员各1名考核其履行本岗位职责情况。 3
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。 2．临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。 3．药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。 4．药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。 2．落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看药学部人事档案，药学专业技术人员学历比例应符合规定。 2．查看药学部人事档案，临床药师配备数量及其资质应符合规定。 3．查看药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育的记录与资料是否符合规定；查看医院教育、人事等部门的相关规定，是否将药学专业技术人员完成毕业后规范化培训和继续医学教育情况作为其考核、晋升专业技术职务任职资格和专业岗位聘任的条件之一。 4．查看药学部门负责人学历及任职资格是否符合规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．查看药学专业技术人员配备数量是否符合规定。 2．查看药学专业技术人员中具有副高级以上任职资格比例是否符合规定。 3．查看承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务记录与资料。 4
教学医院应当不低于15%。 3．能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。 4．15．2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。 4．15．2．1 【Ｃ】 【Ｃ】 有药品采购供应管理1．有药品采购供应管理制度1．药品采购与供应由药学部统一管理。查看药品采购供应管理制度、流程、记制度与流程，有适宜的与流程，有固定的供药渠道，录及药品供应商资质是否符合规定。 药品储备。 由药学部门统一采购供应。 2．查看列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，应能满足2．列入“药品处方集”和临床需求；查看药品增减调整记录，其调整率是否符合规定。 “基本用药目录”中的药品3．提供HIS中自制制剂目录，查看其配制、销售、使用是否经过批准。 有适宜的储备，每年增减调整4．调阅医院HIS药品目录，对照医院“基本用药供应目录”与床位数，核查西药品率≤5%。 药、中成药品规是否符合规定。 3．医院配制、销售、使用的 制剂经过批准。 4.“基本用药供应目录”品规数：500-800 床，西药应≤1000 个品种，中成药≤200 品种；800 床以上：西药≤1200 品种，中成药≤300 种品规（医院自制制剂除外）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期检查总结药品采购供1．查看检查总结及相关资料是否符合规定。 应制度的执行情况，每年至少2．应对药品储备情况进行定期评估、分析，对存在的问题提出改进意见。查看两次，无违规采购。 相关记录与资料，药品库存周转率应符合规定。 2．定期评估药品储备情况， 85％以上药品库存周转率少 5
于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 药品采购规范、储备适宜，无违规采购。 4．15．2．2 【Ｃ】 建立药品质量监控体1．有药品质量监督管理组织，系，有效控制药品质由主管药师及以上人员担任量。 负责人，职责明确。 2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。 3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 2．定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％。 3．每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。 4．对药品质量抽查结果及科【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看药品采购是否规范、储备是否适宜，有无违规采购。 【Ｃ】 1．查看药品质量监督管理组织文件，其人员组成符合要求，职责明确。 2．查看相关制度与资料。 3．查看相关制度与程序，应体现药品质量环节管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看药品质量管理岗位的设置是否保证药品质量监控人员工作的独立性。 2．查看相关记录，合格率符合规定。 3．查看相关记录。 4．查看相关记录与资料。 6
室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．医院有药品质量监测网络（平台）。 2．库房发出药品质量合格率100%。 4．15．2．3 【Ｃ】 有药品贮存制度，贮存1．有药品贮存相关制度，定药品的场所、设施与设期对库存药品进行养护和质备符合有关规定。 量检查。 2．药品贮存基本设施与设备 符合规定：根据药物性质和贮 存量配置有温、湿度控制系 统，有冷藏、避光、通风、防 火、防虫、防鼠、防盗设施和 措施。设施、设备质量均符合 规定，运行正常。 3． 根据药品的性质、特点分 别设置冷藏库、阴凉库、常温 库。化学药品、生物制品、中 成药、中药饮片分别贮存，分【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．查看医院是否有药品质量监测网络（平台）。 2．查看调剂部门、药库等不合格药品相关管理规定与记录，考查库房发出药品质量合格率是否符合规定。 【Ｃ】 1．查看相关制度及检查记录。 2．查看现场，药品贮存设施、设备与质量等符合规定，记录完整。 3．查看现场，药品贮存符合规定。 4．查看相关制度、工作流程与记录。 5．查看高危药品目录，现场查看药库、调剂部门、病区等高危药品管理是否符合规定。 6．现场查看，防腐剂、外用药、消毒剂、内服药、注射剂分区储存符合规定。 7．查看药品名称、外观或外包装相似的药品目录，现场查看该类药品管理是否符合规定。 8．现场查看药品采购、贮存、供应计算机管理情况及相关记录。 9．查看药库工作人员资质是否符合规定。临床科室或病区备用药品应有专人管理。 7
类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。 4．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。 5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。 6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。 7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 8．实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用 8
量定期盘点、账物相符。 9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 药库面积符合相关规定。 现场查看，药库面积应符合《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【Ａ】符合“Ｂ”，并 药品管理资料完整、详实，有查看现场及相关记录。 可追溯措施，如实行条形码管理。 4．15．2．4 【Ｃ】 【Ｃ】 执行“特殊管理药1．麻醉药品、精神药品、医1．查看相关制度。 品”管理的有关规定。 用毒性药品、放射性药品等2．现场查看相关部门和科室（病区）的“特殊管理药品”安全管理是否符合规“特殊管理药品”按照法律定。 法规、规章制定相应的管理制3．查看相关制度、程序及记录。 度。 4．查看相关制度、程序及记录。 2．“特殊管理药品” 有安全5．查看相关应急预案。 设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。 3．有“麻、精”药品实行三 9
级管理和“五专”管理的制度与程序。 4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。 5．有“特殊管理药品”的应急预案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药学部定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。 2．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 “特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 4．15．2．5 【Ｃ】 对全院的急救等备用1．有存放于急诊科、病房（区）药品进行有效管理，确急救室（车）、手术室及各诊保质量与安全。 疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 2． 药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关记录。 2．查看相关科室（病区）管理制度及工作记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关管理措施及记录。 【Ｃ】 1．查看相关制度、流程及记录。 2．查看药学部和各相关科室（病区）备用药品目录、数量清单及工作记录，各相关科室有专人负责管理急救药品。 10
品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 4．15．2．6 【Ｃ】 落实药品调剂制度，遵1．按《医疗机构药事管理规守药品调剂操作规程，定》和《处方管理办法》等有保障药品调剂的准确关规定制定药品调剂制度和性。 操作规程。 2．药品调剂时，认真审核处 方或用药医嘱后调剂配发药 品。 3．药品使用遵循先拆先用， 先到先用的原则。 4．调剂作业有足够的空间与 照明，门急诊药房实行大窗口【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查看相关记录及资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看现场与相关资料。 【Ｃ】 1．查看相关制度和操作规程。 2．现场查看。 3．查看药品拆零及效期管理制度，现场考查执行是否符合规定。 4．查看现场。 5．查看相关制度与记录。 6．查看现场。 11
式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求； 5．有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 6．急诊有24小时的药学调剂服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 2．对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。 3．对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。 4．调剂室面积符合相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关制度、操作规程与记录，现场考查执行情况是否符合规定。 2．现场查看。 3．现场查看。 4．现场查看，调剂室面积应符合《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》规定。 12
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。 2．有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 4．15．2．7 【Ｃ】 制剂的配制与使用符1．医院配制制剂持有《医院合有关规定。 制剂许可证》，取得制剂批准 文号，有制剂质量标准。 2．有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。 3．经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。 4．15．2．8 【Ｃ】 有肠外营养液和危害肠外营养液和危害药物等静【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．查看现场。 2．查看相关记录与资料。 【Ｃ】 1．查看相关资料是否符合规定。 2．查看其设施、设备、管理制度以及药学专业技术人员的配备是否符合规定。 3．调阅HIS中自制制剂目录，查看自制制剂在医院之间调剂使用是否符合规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 制剂原料、制剂成品质量检验应有专人负责，查看其资质及相关记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关制度及记录。 【Ｃ】 查看护理部门相关管理制度及操作规程，并现场考查是否按规定执行。 13
药物等静脉用药的调脉用药在病房（区）分散调配配规定。 的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。按照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》相关规定进行管理与操作，有相关工作制度。 2．有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。 3．有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。 4．集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 5．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看现场、相关制度及执行情况是否符合规定。 2．查看相关制度、计划及执行情况。 3．查看相关人员资质及工作记录与资料。 4．查看许可证或批复件。 5．抽查2人份当日用药医嘱和10个药品，其处方合格率及二级库账物相符率符合规定。 14
【Ａ】符合“Ｂ”，并 有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。 4．15．2．9 【Ｃ】 有药品召回管理制度。 1．有药品召回管理制度与处置流程。 2．发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。 3．及时追回调剂错误的药品。 4．有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。 2．对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关制度、记录及资料。 【Ｃ】 1．查看相关制度与流程。 2．查看相关制度、记录与资料。 3．查看相关记录。 4．查看相关规定、预案与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关记录与资料。 2．查看相关记录与资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关制度、记录与资料。 15
安全。 4．15．2．10 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。 【Ｃ】 1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。 2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。 3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权【Ｃ】 1．现场查看HIS药品管理情况是否符合规定。 2．现场查看。 3．现场查看。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 现场查看监控软件系统，定期更新有记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．现场抽查其相关管理是否符合规定。 2．查看相关记录与资料。 16
限与用药时限管理。 2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 4．15．3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 4．15．3．1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 【Ｃ】 1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 2．有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。 3．有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 4．有超说明书用药管理的规定与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对临床超说明书用药的监控措施和记录。 2．医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。 【Ｃ】 1．查看相关规定与程序。 2．查看相关制度与程序。 3．查看相关制度与程序。 4．查看相关规定与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关规定、记录与资料。 2．查看医院年用药金额前10位药品的排名情况是否与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。 17
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。 2．改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 4．15．3．2 【Ｃ】 医师开具处方、应按照1．有根据《处方管理办法》，《处方管理办法》的要制定本院处方管理实施细则，求执行。 对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 3．按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。 4．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．查看相关制度、记录。 2．查看相关记录与资料。 【Ｃ】 1．查看相关实施细则。 2．查看相关资料，现场考查执行情况是否符合规定。 3．现场查看。 4．随机抽查10张处方，考查其是否符合规定。 5．随机抽查10张普通处方，考查其处方用量是否符合相关规定；随机抽查麻醉、精神药品处方各10张，考查其开具是否符合相关规定。 18
4．15．3．3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 利药品名称和复方制剂药品名称。 5．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．不合理处方≤1%。 2．处方药品通用名使用率达100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。 【Ｃ】 1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。 2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3．有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。 4．护士在给药前后应当观察【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．上述抽查的40张处方中不合理处方≤1%。 2．在上述抽查的40张处方的基础上，抽查10份住院患者用药医嘱，考查其药品通用名使用率是否符合规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关规定、记录与资料。 【Ｃ】 1．抽查相关护理人员资质是否符合规定。 2．查看相关制度，现场考查2名护理人员是否按规定执行。 3．查看相关制度，现场考查2名护理人员是否按规定执行。 4．查看相关资料，随机询问2名护士的知晓情况。 5．查看相关规定、执行情况、记录与资料。 19
患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。 5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2．护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有给药差错分析、整改和持续改进。 4．15．3．4 【Ｃ】 已开具处方，并遵医嘱1．患者就诊前和正在使用的使用的药品应记入病所有处方及医嘱用药应在病历。 历中记录。 2．护理人员对患者的每次给药均应记录。 3．所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关制度与记录。 2．现场询问2名患者，考核护士是否按规定执行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关记录与资料。 【Ｃ】 1．现场抽查2名住院患者病历，考查其使用的药物记录是否符合规定。 2．查看上述抽查的2名住院患者病历，考查护理人员对其给药记录是否符合规定。 3．抽查1～2名出院患者病历，考查其用药信息是否符合规定。 20
4．15．3．5 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 病程记录中有明确的用药依据及分析。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 【Ｃ】 1．药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 3．调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4．发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 5．发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。 6．设有用药咨询窗口（台），【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查看上述抽查的2名住院患者病历，考查其是否有明确的用药依据及分析记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关临床药师药历是否符合规定。 【Ｃ】 1．查看有关规定，抽查相关岗位药师资质是否符合规定；现场考查门诊和住院药品调剂药师是否按规定审核处方/用药医嘱。 2．查看相关规定、记录，并现场模拟考查是否按规定执行。 3．查看相关规定，并现场考查是否按规定执行。 4．查看相关规定，并现场考查是否按规定执行。 5．查看相关规定与资料，并现场考查是否按规定执行。 6．查看现场及1年以上的咨询服务记录。 7．查看相关规定，并现场考查是否按规定执行。 8．查看相关制度、程序与记录。 9．查看培训记录。 21
有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。 7．住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8．有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 9．对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。 3．由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 4．药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关制度与记录。 2．查看相关记录。 3．查看岗位人员设置是否符合规定，并有咨询及相关用药宣传工作记录与资料。 4．现场考查是否按规定执行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关制度、记录与资料。 22
床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 4．15．3．6 【Ｃ】 开展处方点评，建立药1．有按《医院处方点评管理物使用评价体系。 规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 2．每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。 3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。 4．对不合理处方进行干预。 【Ｃ】 1．查看处方点评管理组织文件、相关制度、实施细则与记录。 2．查看相关记录与资料。 3．查看相关记录与资料，考查是否按规定对相关科室和病例的抗菌药物使用进行专项点评。 4．查看相关记录与资料，考查是否对抗菌药物不合理使用的现象进行干预。 23
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每年开展2 项以上专项药1．查看相关记录与资料。 物临床应用评价，每年每项评2．查看相关规定、记录与资料。 价不少于4 次。 2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．每年开展3 项以上专项药1．查看相关记录与资料。 物临床应用评价，每年每项评2．查看相关规定、记录与资料。 价不少于4 次。 2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 4．15．4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 4．15．4．1 【Ｃ】 【Ｃ】 医师、药师按照《国家1．按照《国家基本药物临床1．查看相关规定。 、《国家基本药物处2．考查医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”中的《国家基本药物目录》基本药物临床应用指应用指南》南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用品种是否符合规定。 方集》，优先合理使用国家基本药物的相关规定。 《国家基本药物目录》中的基本药物，并有相应监2．品种优先纳入“药品处方督考评机制。 集”和“基本用药供应目录”。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有促进《国家基本药物目录》查看相关规定与资料。 24
优先使用的具体措施，并有监督考评机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【Ａ】符合“Ｂ”，并 统计医院用药，《国家基本药统计医院用药，查看《国家基本药物目录》品种使用率是否符合国家相关规定。 物目录》品种使用率符合国家相关规定。 4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4．15．5．1 【Ｃ】 【Ｃ】 抗菌药物管理有适当1．药事管理组织有抗菌药物1．查看抗菌药物管理小组文件，其人员组成、职责符合有关规定。 的组织，并制定章程，管理小组，人员结构合理、职2．查看会议记录。 3．查看相关制度。 明确职责，对抗菌药物责明确。 的不合理使用有检查、2．召开抗菌药物管理小组会4．查看相关培训记录。 干预和改进措施。（★议≥4次/年。 3．有全院抗菌药物临床应用重点） 的管理、监测与评价制度。 4．对医务人员进行抗菌药物 合理应用培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院抗菌药物临床应用1．查看相关资料。 的监测与评价分析报告。 2．查看文件与相关资料。 2．参加地区或全国抗菌药物3．查看相关规定。 临床应用监测网和细菌耐药监测网。 3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 25
4．15．5．2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物使用率≤20% （2）住院患者抗菌药物使用率≤60% 2．有干预前后分析报告，体现改进效果。 【Ｃ】 1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。 2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。 3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．查看医院抗菌药物临床应用监测结果，考查其使用强度和使用率是否符合规定；随机抽查当年某月全部门诊处方100张、出院病历50份，考查其门诊和住院患者抗菌药物使用率是否符合规定。 2．查看相关记录与资料。 【Ｃ】 1．查看相关制度是否符合规定。 2．查看相关组织文件，考查其人员组成及工作记录、资料是否符合规定。 3．查看相关记录与资料。 26
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。 2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。 4．15．5．3 【Ｃ】 落实各类手术（特别是1.手术室管理规范，认真落实Ⅰ类清洁切口）预防性《外科手术部位感染预防和应用抗菌药物的有关控制技术指南（试行）》，做好规定。（★重点） 感染预防控制工作。 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。 3．对外科系统围术期抗菌药【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关规定与资料，随机抽查2份使用“特殊管理的抗菌药物”病历，考查其临床应用是否合理。 2．随机抽查当年某月抗感染治疗出院病例50份病历，考查其微生物检验样本送检率是否符合规定。 3．查看相关规定、工作记录与资料是否按规定执行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关规定与资料。 【Ｃ】 1．查看相关规定与资料，并现场考查是否符合规定。 2．查看相关规定。 3．查看相关规定、记录与资料。 27
物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。 4．15．5．4 【Ｃ】 医院抗菌药物采购目录（包加强抗菌药物购用管1．括采购抗菌药物的品种、剂型理。（★重点） 和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对抗菌药物购用有专项监督。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 随机抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率是否符合规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 抽查外科手术患者运行病历10份，考查其围术期预防感染是否规范、符合指导原则等要求。 【Ｃ】 1．查看相关文件。 2．查看相关制度与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查看相关规定与资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看相关规定、记录与资料。 28
4．15．6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 4．15．6．1 【Ｃ】 【Ｃ】 实施药品不良反应和1．有药品不良反应与药害事1．查看相关制度与程序。 用药错误报告制度，建件监测报告管理的制度与程2．查看相关规定，抽查药品不良反应报告、工作记录等，考查是否按规定执行。3．查看相关规定，抽查药品不良反应报告、工作记录等，考查是否按规定执行。 立有效的药害事件调序。 查、处理程序。（★重2．医师、药师、护士及其他4．抽查药品不良反应报告，考查病历记录情况。 医护人员相互配合对患者用点） 药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。 3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有鼓励药品不良反应与药1．查看相关规定。 害事件报告的措施。 2．查看相关规定、记录与资料。 2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【Ａ】符合“Ｂ”，并 建立药品不良事件报告信息现场查看。 平台，与医疗安全（不良）事 29
件统一管理。 4．15．6．2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点） 【Ｃ】 1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。 2．应急药品具有可及性和质量保证。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 【Ｃ】 1．有根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专【Ｃ】 1．查看应急预案，相关内容符合规定。 2．查看相关药品目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看培训记录，抽查2名相关人员考查其对预案流程和岗位职责熟悉情况。 2．查看应急药品供应及储备情况，其质量符合规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查看大规模调集应急药品的保障方案。 4．15．7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 4．15．7．1 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（★重点） 【Ｃ】 1．查看临床药师制建设的相关组织文件，明确临床药师开展药学专业技术服务的专业或专科。 2．现场查看药学部分区布局，查看临床药学科（室）工作制度、岗位职责及其 30
业技术服务。 2．在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。 3．以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。 4. 药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。 2．结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。 2．临床药师参与临床路径与单病种质控工作。 负责人资质是否符合规定。 3．查看相关规定、工作记录与资料。 4．查看相关规定、记录与资料，并现场考查。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查看相关规定、工作记录与资料。 2．查看相关记录与资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对5个以上药物开展治疗药物监测（TDM），查看现场和药师在临床合理用药中发挥作用的相关记录与资料。 2．查看相关规定、记录与资料。 31
4．15．7．2 按规定配置临床专职药师。（★重点） 【Ｃ】 1．临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。 2．有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。 3．配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。 4．临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每100张病床与临床药师配比≥0．6。 2．在六类药物的临床应用中设有临床药师，其工作范围至少覆盖六个以上临床专业科室。 【Ｃ】 1．查看临床药师资质及轮岗情况是否符合规定。 2．查看相关规定与资料。 3．查看药学部人事档案、岗位设置情况，考查全职专科临床药师配备数量、资质及覆盖临床专业科室数量是否符合规定。 4．查看临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间是否符合规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．调阅医院病床数、查看临床药师资质，考查临床药师配备是否符合规定。 2．查看药学部人事档案、岗位设置情况，考查全职专科临床药师配备数量、资质及覆盖临床专业科室数量是否符合规定。 32
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.每100 张病床与临床药师配比≥0.8。 2.有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平。 4．15．7．3 【Ｃ】 临床药师按其职责、任1．临床药师按相关规定专职务和有关规定参与临专科直接参与用药相关的临床药物治疗。（★重点） 床工作，在选定专业的临床科 室参加日常性药物治疗工作。 2．开展药学查房，对重点患 者实施药学监护和建立药历， 且工作记录完整。 3．参加病例讨论，提出用药 意见和个体化药物治疗建议。 4．参加院内疑难重症会诊和 危重患者的救治。 5．审核本人参与的专科病房 （区）患者用药医嘱，对不合 理用药进行干预，有干预记录。 6．定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。 7．对患者进行用药教育，指导安全用药。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．调阅医院床位数、查看临床药师资质，考查临床药师配备是否符合规定。 2．查看相关规定、记录与资料。 【Ｃ】 1．查看相关工作记录与资料，是否按要求开展工作。 2．查看药学查房记录、药历是否符合规定。 3．查看参加病例讨论记录是否符合规定。 4．查看参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治记录与资料。 5．查看相关记录与资料。 6．查看培训和咨询服务的记录与资料。 7．查看对 患者进行用药教育、指导安全用药的记录与资料。 33
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每位临床药师有对患者进1．查看相关记录与资料。 行用药教育的记录，视患者情2．查看相关药历是否符合规定。 况修正其不当用药行为。 2．每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院实施多学科联合诊疗的查看医院相关制度与程序是否符合规定。 制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是“疑难、高危、肿瘤”患者。 4．15．8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 4．15．8．1 【Ｃ】 【Ｃ】 由科主任和具备资质1．由科主任和具备资质的人1．查看相关管理组织，其人员组成应符合规定。 的人员组成的质量与员组成的质量与安全管理小2．查看会议记录，会议内容应涉及研究本部门质量与安全管理存在的问题，对安全管理小组负责质组负责药学部的质量和安全全院的药学服务及药品质量与安全进行总结分析，会议每季度至少一次，记录量与安全管理工作。 管理。 及相关资料完整。 2．定期召开质量与安全管理 会议，对本部门的质量与安全 管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 34
4．15．8．2 对药学部有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对从事质量和安全管理的1．查看相关培训教育记录与资料。 员工有质量管理基本知识和2．查看相关记录与资料。 基本技能培训教育。 2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【Ａ】符合“Ｂ”，并 运用质量管理工具开展药事查看相关记录与资料。 质量管理改进工作。 【Ｃ】 【Ｃ】 1．对药学部有明确的质量与1．查看相关规定。 安全控制指标。 2．查看相关记录与资料。 2．科室开展定期评价活动。 3．现场考核5名相关人员对本科/室/组的质量与安全控制指标要求的知晓度。 3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室每季度对落实质量及安【Ｂ】符合“Ｃ”，并 全控制指标进行分析、评价，查看相关记录与资料。 结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．主动征求临床科室对药学【Ａ】符合“Ｂ”，并 工作的意见和建议，开展外部1．查看相关记录与资料。 评价。 2．查看相关资料。 2．临床科室和患者满意度高。 35
1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及 医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 【Ｃ】 1、医院根据《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，物处方集》，制定了贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 定并建立了监督落实体系。 2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析2、有专门人员每月对医师处方是否优先合理使用基本药物进及反馈。 行督查、分析及反馈资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管职能部门每月对优先使用国家基本药物情况进行集中总有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 馈，满足基本医疗服务需要。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．国家基本药品目录列入医院用药目录，药品品种应覆盖基1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 本药物品种总数≥80%，有相应的采购、库存量，满足临床医2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合疗服务需要。 省卫生行政部门的规定。 2．全院基本药物使用金额比例≥15%，对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物品种（门诊、住院）的比例≥30%。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评审要点 评审方法 3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 36
3．5．1．1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 3．5．1．2 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 【Ｃ】 1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3．相关员工知晓管理要求，并遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。 【Ｃ】 1．有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。 3．相关员工知晓管理要求、具备识【Ｃ】 1．查看相关制度与执行情况是否符合规定。 2．查看相关规定与现场。 3．抽查5名相关医务人员考查相关管理知识知晓度与执行情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查看相关规定、季度检查记录与资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 现场考查药库、调剂部门、临床科室（病区）该类药品管理是否符合规定。 【Ｃ】 1．查看相关规定，现场查看药库、调剂部门、临床科室（病区）是否符合规定。 2．查看包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品目录，现场查看该类药品管理是否符合规定。 3．抽查3名相关医务人员考查相关管理知识与技能。 37
别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 查看相关规定、季度检查记录与资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 现场考查药库、调剂部门、临床科室（病区）该类药品管理是否符合规定。 38
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