2型糖尿病胰岛素治疗方案的合理选择

２型糖尿病胰岛素治疗方案的合理选择

胰岛素由a、b两个肽链组成。人胰岛素a链有11种21个氨基酸，b链有15种30个氨基酸，共由16种51个氨基酸组成。其中a7(cys)-b7(cys)、a20(cys)-b19(cys)四个半胱氨酸中的巯基形成两个二硫键，使a、b两链连接起来。此外a链中a6(cys)与a11(cys)之间也存在一个二硫键。

胰岛素治疗是2型糖尿病治疗的重要内容，也是使血糖达标的有效方法，如何正确使用胰岛素及其类似物，从而有效控制血糖，保护胰岛β-细胞功能，预防、延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生活质量，都具有极其重要的意义。

胰岛素的分类

胰岛素按制剂来源可分为动物胰岛素和合成胰岛素，按作用快慢和维持时间可分为速效胰岛素类似物，正规胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及类似物。速效胰岛素包括赖脯胰岛素（insulin lispro ）和门冬胰岛素（insulin aspart），赖脯胰岛素是通过将人胰岛素b 链28、29位脯氨酸,赖氨酸的次序颠倒，门冬胰岛素是将28位脯氨酸置换为天冬氨酸，两者均使胰岛素从六聚体变成二聚体或单体的速度加快，加快起效时间。长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素(insulin glargine )，是通过甘氨酸替换a 链21位的天门冬氨酸，并在b 链30位的苏氨酸后连接2个精氨酸而成，等电位从ph 5.4升至6.7，胰岛素在皮下吸收缓慢、稳定性增加，模拟人体基础状态的胰岛分泌。为了使用方便，还有短效和中效按不同比例混合的胰岛素，最常用的预混胰岛素为30r（30%短效胰岛素和70%中效胰岛素的混合制剂）。目前也推出了预混的诺和锐30（含30%的门冬胰岛素和70%的鱼精蛋白门冬胰岛素）和优泌乐25（25%的赖脯胰岛素和75%的鱼精蛋白赖脯胰岛素），作用与30r 作用类似，但控制第一餐血糖优于30r，控制第二餐的作用不如30r, 较少出现低血糖。

2型糖尿病胰岛素治疗时机的选择

2型糖尿病胰岛素治疗的主要适应证是胰岛β细胞功能不足及口服降糖药原发性或继发性失效，导致临床血糖控制不佳；以及对磺脲类口服降糖药物过敏而又不宜使用双胍类或葡萄糖苷酶抑制剂的患者。当明确诊断为2型糖尿病后,成功的生活习惯调整及口服降糖药可以改善胰岛β细胞衰竭的进程，但由于糖尿病自然病程进行性发展及胰岛素分泌功能不断衰竭，最终导致口服降糖药失效，因此许多2型糖尿病患者需要持续接受胰岛素治疗。2型糖尿病患者当口服降糖药（oad）加合理的生活方式干预仍不能使患者的血糖达标时，就应开始使用胰岛素治疗，当糖化血红蛋白（hba应该启动胰岛素治疗。

1c）>7.5%且oda 达最大剂量，就

治疗方案的选择

口服降糖药加用基础胰岛素治疗：适用于口服降糖药加生活方式治疗的基础上，hba1c

9.0%者可直接使用2次预混胰岛素注射，口服降糖药加基础胰岛素后疗效仍不佳，

1c>8.5%的患者，应换成每日2次预混胰岛素注射或每日多次胰岛素治疗。

特别是hba

每日多次胰岛素治疗可以采取每日３餐前速效或短效胰岛素注射，睡前中效或长效胰岛素注射，经济条件允许者亦可以应用胰岛素泵治疗，监测fbg、餐前及餐后血糖、hba

1c，

根据血糖调整胰岛素剂量。２岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者，不宜采用强化胰岛素治疗。诺和灵30r和诺和锐30r 胰岛素预混制剂是国内主要的胰岛素预混制剂，一般根据空腹血糖和餐前血糖水平调整胰岛素的使用剂量，2次预混30或50胰岛素，早晚餐前分配多数患者为1：1左右的比例，甚至空腹血糖较高者晚餐前的用量稍大于早餐前。2次预混胰岛素治疗可给予充分的基础胰岛素，同时满足了餐时胰岛素的需求，使更多的糖尿病患者血糖达标，比多次胰岛素注射患者也更易接受。但预混人胰岛素每日2次注射在早餐后或晚餐后血糖达标后，极易伴发午餐前或前半夜的低血糖，速效预混的人胰

岛素类似物可以部分克服上述问题，但在单剂量较大时仍有低血糖问题。胰岛素与胰岛素增敏剂或二甲双胍联合应用在临床上日益成熟，因为合用这两种药物不仅可以使胰岛素用量减少，而且可以改善胰岛素抵抗，避免体重增加。但目前仅美国食品及药品管理局（fda）批准罗格列酮与胰岛素合用，我国国家食品药品监督管理局（sda）尚未批准上述方案。另外，噻唑烷二酮类(tzd)与胰岛素合用时，水肿的发生率增加，使用前需谨慎评价心衰或潜在心衰的可能。

2型糖尿病胰岛素治疗方案的选择需综合考虑患者的病程、胰岛功能、体重、依从性、经济状况、并发症等因素，趋利避害选择个体化方案。所有接受胰岛素治疗的患者必须接受糖尿病教育，包括合理饮食、运动，掌握胰岛素知识、低血糖辨识及其处理方法，同时也鼓励所有接受胰岛素治疗的患者进行自我血糖监测。

参考文献

1 陈璐璐.胰岛素类似物及其临床应用.中国实用内科学杂志，2005，25（12）：1048-1050.

2 吕床国.胰岛素类型研究进展.中国实用内科杂志2006，9（26）：1306-1307.