年 月参保人员增加申报表
单位名序号1234单位声明：本表所申报内容正确无误、真实有效。如有虚假，本单位愿承担相应责任。单位经办人（签字）：单位公章：经办日期：20 年 月 日姓名性别 联系电话：
社会保障号码（身份证号码）个人医保编号（社会保障卡序列号）单位医保编号：应缴时间缴费工资（单位：元）备注 医保机构经办员（盖章）： 医保机构审核员（盖章）：
注：1.此表需加盖单位公章，并签署单位经办人姓名；
2.本表一式两份，一份加盖医保机构经办员印章后交由单位留存，一份由医保经办机构留存。
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