工程名称： 编号： 申请单位 联系电话 停电理由 停电范围 停止送电时间 安全措施： 年 月 日 时起， 至 年 月 日 时止 年 月 日 负责人 经办人 申请单位（章） 项目监理部审查意见： 年 月 日 总监理师 监理工程师 项目监理部（章） 建设单位审批意见： 年 月 日 负责人 代管单位意见： 年 月 日 负责人 经办人 建设单位（章） 经办人 代管单位（章）
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