申请人： 身份证： 2017年 月 日
序部门 号 1 灯房 应交工具 应扣款项 矿灯、自救器 本部门是否办理完备 部门领导 签字 扣除 金额 2 材料库房 劳保、返库工具、材料情况 3 调度室 更衣柜、人员定位卡、其它 宿舍财物及室内设备、设施是否齐全、钥匙是否交回及其它 生活费、借款、罚款及其它应扣款情况 4 办公室 5 财务室 6 区队负责人 是否同意办理： 7 矿部负责人 是否同意办理： 申请人签字： 注：本表由各部门签字完备后，才能在财务办理工资结算、退还押金、办理出门放行条，必须由本人亲自办理，特殊情况须要领导签字认可才能办理。同时自动解除劳动合同。
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