新形势下医院医保管理的对策

新形势下医院医保管理的对策

邓　莉 中南大学公共卫生学院 湖南省儿童医院

李向阳 湖南省儿童医院朱　果 湖南省儿童医院肖政辉 湖南省儿童医院

摘要：全民医保制度建立实施后，基本医疗保险参保率在95%以上，医保发挥着基础性作用。随着医改的深入推进，医疗保障机构对医疗机构监督、制约的加强及医保支付制度的改革，如何做好医院内部管理，规范医疗服务行为，医院医保管理工作面临着新的挑战。

关键词：外部制约；医院医保管理；新挑战

中图分类号：R197-3    文献识别码：A   文章编号：1001-828X(2016)036-000110-01

一、医院医保管理面临的新形势

（一）医疗服务的外部制约

1.加强医保经办管理职能。医疗、医保、医药“三医”联动工作机制作为深化医改的重要举措和保障，医保已显现出其重要的地位。作为医院医疗服务的主要支付者，医保经办部门已改变原来单纯的基金支付管理职能，转变为承担基金支付和管理、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能。随着其职能的转变，对医疗机构的监管表现为对医疗服务的全过程监督，对医疗服务的行为提出规范要求。

2.实施医保付费方式改革。自国家新一轮医改启动以来，医保在“三医”联动中的核心杠杆作用已突显，国务院将医保付费方式改革作为下一阶段的重要任务。自2011年以来，国家人社、财政、卫计委等部委连续出台推进医保付费方式改革的文件，2016年国务院《政府工作报告》提出要进一步深化医保付费方式改革。《意见》明确提出要逐步减少按项目付费，宏观上采取医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，或直接采用按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式。希望通过医保支付手段，发挥杠杆作用，实现医疗医药资源的合理配置，有效控制医疗费用的不合理上涨。

3.医疗服务监管智能化。随着全民基本医疗保险的全覆盖，医保病人成为医院的主要服务对象，医保成为医疗服务的主要购买方，医保基金成为医院收入的重要部分。

4.其它政策的影响，如分级诊疗制度的实施，依赖不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。对于按规定转诊的患者，在医保报销政策上给予倾斜。对于病人就医行为将产生一定的影响。

（二）医院医保内部管理的压力

1.医保支付制度改革对医院的影响。总额预付制作为国际公认的有效控制医疗费用过快增长的支付方式[1]，医保经办机构为了确保基金安全及可持续运行，在宏观上选择医保总额预付的方式。这种付费方式对于促进医疗机构内部管理，加强内涵建设，规范医疗服务行为，控制医疗费用过度增长，有着积极的一面；促使医院主动参与费用控制和加强医疗服务管理，采取积极措施控制不合理收费、不合理用药、不合理检查、不合理治疗的行为。

2.医保政策不统一。由于当前新医改深入的工作要求，医保制度整合，医保待遇政策不断调整，新的制度纷纷出台。对于不同参保地区，在制定本地区的政策时，对于不同级别医院、不同险种、报销比例、支付标准上存在一定差异。另外患者对医保的相关知识也越来越熟悉。作为跟患者直接进行医疗保险业务办理的阵地，医院除了做好内部医务人员的政策培训，也要对患者进行宣传和指导，医保政策的不统一给医院政策宣传带来困难。

3.医院医保管理人员自身业务能力不足。医保专业是一个新兴、综合性学科。相对于医疗、护理、质控等业务管理部门，还不被医院重视。现在从事医院医保管理人员中大部分是由医院其他岗位转岗过来，由于缺乏系统的、全面的医保管理知识培训，单一领域的知识结构已不再适应新的管理要求。

4.医务人员对医保重视程度不够。随着全民医保的铺开，医保政策的落实关系到每一个患者的切身利益，各地人社部门推行医保医师制度，赋予医务人员新的职责和管理要求。医务人员的主要任务不仅仅是做好临床治疗护理工作，保障医疗质量和安全，还要在

医疗活动中遵循医保的各项管理要求。

5.医保管理双向沟通难度大。医院是医疗保险制度中各方利益的交点，医保科是面对医、保、患三者的直接管理部门，具有着双重管理身份。

二、医院医保管理对策

（一）全面提升医院医保管理人员能力

现代医院医保管理工作是一个涉及多个学科的工作，要求医院医保管理人员既要熟悉管理知识、医保政策、公文写作、沟通技巧、计算机技能、统计分析等技能，又要熟悉医疗相关专业知识和物价收费要求。在医保政策变更的特殊时期，更要主动加强政策学习，增加自身的业务素质能力。

（二）加强医保的双向沟通

一方面做好医保政策的宣传，针对医保政策碎片化、更新快的特点，对内部医务人员加强政策培训，学习医保支付制度改革、总额预付制度、DRGS付费方式等政策规定及医保费用报销流程等内容；配合医保经办机构做好患者的宣传和教育、咨询工作。另一方面积极参与医保经办机构的政策制定和调整，加强与他们的沟通协调，争取合理的医保协议指标，调整不合理审核规则。

（三）加强医保质量管理控制，做好医保管理协调工作

在医疗质量持续改进的基础上，要注意医疗质量与医疗费用控制。医院医保科要联动医务、质控、物价、药学等各部门，分析医疗费用的合理性，对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费提出改进意见。以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。[2]实施临床路径管理，规范医务人员医疗行为，有效控制医疗费用过度增长，提高医院竞争力。同时加强与医保经办机构的沟通协调，正确掌握医保政策。

（四）建立完善医院医保管理系统，做好监督工作

医保智能审核系统的使用，对医院医保管理提出新要求，医院需要改变以往单一的事后反馈模式，在HIS系统中完善本地区医保医药政策的嵌入，如三大目录、物价收费规定、医保审核中涉及的限定支付范围，做到事前提醒；在医生诊疗过程中，对于违反前述规定的情况，通过信息系统实时提醒，实现实时监控，事中预警；改变政策只存在于纸质文件中、挂在墙上的现状，使医务人员及时了解相应的规定，充分调动医务人员参与合理用药、合理控费的主动性和积极性。通过信息化建设，改变医院医保忙于流程管理等表面工作，深入医保质量管理和内部控制，减少医保费用的核减。

（五）实现医保管理精细化，为医院决策提供参考

医院医保管理部门应定期对医保质量和医保数据进行统计分析、评估、总结，对于各项医保相关协议指标及时反馈给医院领导层和临床，对问题点及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。为医院管理部门提供数据支持，改变以往单纯考虑经济收入、工作量的模式，通过数据分析，寻找医院发展的新增长点；探索医保支付制度改革下，建立符合改革和医院发展要求的绩效考核体系。

参考文献：

[1]晏晨阳,郑兴东,蔡剑飞,等.医疗保险总额预付制对医院的影响及对策[J].中华医院管理杂志,2011年3月第27卷第3期.

[2]全国医院医疗保险服务规范(试行).

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