首营企业审核表
填表日期： 单位编码 企业名称 注册地址 联系电话 法定代表人 类 别 传真号码 邮政编码 质量负责人 □ 器械生产企业 □ 器械经营企业 （生产企业需填写医疗器械生产许可证号） 有效期至 有效期至 有效期至 有效期至 有效期至 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 医疗器械生产许可证号 营业执照号 医疗器械经营许可证号 组织机构代码证号 税务登记证号 □生产范围 □经营范围 采购部门审核意见 □同意作为合格供货方 □不同意作为合格供货方 负责人签字： 年 月 日 □同意作为合格供货方 □不同意作为合格供货方 负责人签字： 年 月 日 □同意作为合格供货方 □不同意作为合格供货方 总经理签字： 年 月 日 质管部门审核意见 总经理审批意见
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