护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。
1. 护理质量管理的原则：
患者第一、预防为主、以人为本、全员参与、质量持续改进。
2. 护理质量管理的目的：
通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
3. 护理质量管理目标：
(1) 优质护理服务病房覆盖率80% (2) 护理工作满意度≥98%
(3) 基础护理合格率≥95%（90分合格） (4) 特护、一级护理合格 率≥95%（95分合格） (5) 护理表格书写合格率≥98%（95分合格） (6) 急救物品合格率100%（100分合格）
(7) 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） (8) 洗手依从性≥80%
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(9) 洗手正确率≥80% (10) 腕带佩戴率100%
(11) 用药医嘱正确执行核对程序100% (12) 年事故发生率0
(13) 严重差错发生率≤0.5/百张床 (14) 护理不良事件上报≥20例/百床/年 (15) 年压疮（可避免的）发生率0
(16) 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% (17) 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90% (18) 护理人员继续教育合格率100%
(19) 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格） (20) 护理技术操作合格率≥95%（90分合格） (21) 护理人员参加考试考核人数达100%
4. 护理质量管理组织体系：
➢ 护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会，二级为以护理部为主的护理质量管理组，
三级为各科室以护士长为主的质控小组。
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5. 质控方法和内容：
(1) 建立、健全由分管院长、护理部总护士长、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责
全院护理质量管理工作。
(2) 组织修订、完善护理工作规章制度、护理质量检查评价标准、疾病护理常规、护理技术操作规范
等，定期组织检查，发现问题及时反馈。
(3) 护理质量管理委员会每季度召开会议，总结护理质量检查中的存在问题，分析原因，提出整改措
施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。
(4) 护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会，二级为以护理部为主的护理质量管理组，
三级为各科室以护士长为主的质控小组。各级护理质控组织认真履行职责，加强护理质控，落实护理质量持续改进，重点抓好环节质量及护理安全管理，质控重点在于发现问题、解决问题，并增强全员参与意识，自觉把好质量关。
(5) 由护理部组织二级质控小组每月对全院护理质量检查一次，对存在问题及时反馈相关科室，并进
行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，做好月质控小结，每季召开一次护理质量管理委员会会议，进行全院护理质量评价、分析。
(6) 由科室护士长组织一级质控小组每月对本科室护理质量检查二次，对存在问题进行原因分析，提
出整改措施，复查整改效果，做好月质量小结。
(7) 建立护理人员考核评价机制，修订、完善考核标准，护理部每月对护士长工作质量进行考核、评
价一次，护士长每月对本科室护理人员考评一次，并与科室绩效挂钩。
(8) 实行护士长每日四次查房及重点评估重点病人，检查各项护理措施落实情况及重点病人治疗、护
理情况，确保护理质量及护理安全。
(9) 实行护士长夜查房制度，每天一名护士长夜查房，检查、督促护理核心制度、护理措施、护理安
全措施落实情况，检查、指导、协助夜班护士对危重病人的抢救、护理工作。
(10) 加强护理安全管理，落实护理安全措施，强化对科室硬件设施常规检查意识，加强对科室急救物
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品、仪器、设备性能常规检查，及时发现、及时报修，保证急救物品完好率100%，科室各种设施、仪器保证性能良好，处于备用状态，确保护理安全。
(11) 每月召开护士长会议，对全院护理质量进行总结、评价、分析，互相借鉴、互相学习、共同提高。 (12) 针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。各级质
控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。 (13) 鼓励不良事件的主动上报。
1) 建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。
2) 每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。 (14) 加强护理人员规范服务的督查力度。
1) 制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护
理服务。
2) 加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。
6. 护理部质控组工作职责： (1) 负责全院护理质量控制管理。
(2) 制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 (3) 制定并完成年、季、月、周质控计划。
(4) 定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。 (5) 汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 (6) 进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
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(7) 定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。
7. 护理部质控组工作安排：
(1) 全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。 (2) 检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
➢ 综合检查考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操
作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。
➢ 重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重
点检查；护理部护理质量管理与持续改进月重点安排、重点科室、消毒供应中心、门/急诊等重点部门重点检查。满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每月进行一次优质护理满意度调查，出院病人满意度调查。
➢ 夜间护理质量检查：每日安排一名护士长值班，深入科室实际了解各病房的工作量、危重病人的
护理、陪护管理、环境管理、抢救物品准备、各项规章制度及操作规程的执行、值班护士掌握病情的程度和工作态、仪容仪表等，做到认真全面重点突出。
(3) 每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。 (4) 每月对病区护士长的工作质量全面检查一次。
(5) 每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。
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(6) 年终汇总一年检查结果，进行各科室排序，对优秀的病区、护士长、护士进行表彰奖励。
8. 病区质控组工作职责：
(1) 按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。 (2) 科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
(3) 定期汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。
9. 病区质控组工作安排：
(1) 制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
(2) 主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。 (3) 每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。
(4) 每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上
反馈，确定下一步护理工作的重点。
(5) 每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评
估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
(6) 对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护
理部审批、备案。
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