工程名称 辽宁恒久建筑工程有限责任公司 建材装饰城一期 分包使用单位 横向（） 竖向（） 施工总承包单位 监理单位 调兵山市建筑工程监理站 40（台） 2017年 4 月 5 日 吊篮提供单位 是（） 否（） 吊篮总使用台数 首台安装日期 移位 计划最后拆除日期 年 月 日 高处作业吊篮情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 型号 ZLP400 ZLP400 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 ZLP630 整机出厂 吊篮合格证号 编号 206543 206549 206550 206501 206502 206503 206504 206505 206533 206534 206535 206536 206537 206538 206539 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 安全锁编号 413085/413086 413097/413093 413099/413100 413001/413002 413003/413004 413005/413006 413007/413008 413009/413010 413065/413066 413067/413068 413069/413070 413071/413072 413073/413074 413075/413076 413077/413078 序型号 号 21 22 23 16 17 ZLP630 ZLP630 206540 206541 206542 16 17 18 413079/413080 413081/413082 413083/413084 18 ZLP630 19 检测检验意见 联合验收意见 使用登记意见 检测结论： 检测报告编号： 检测人员：（检测单位盖章）日期： 施工总承包单位 签字： 使用单位 签字： 监理单位 签字： 吊篮提供单位 签字： 请你单位严格按照《建设工程安全生产管理条例》、《高处作业吊篮》（GB 19155-2003）、《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ 202-2010）和我市相关管理规定认真落实，确保高处作业吊篮使用安全。 接受告知人：（监督机构盖章） 日期： 使用登记时请携带下列资料： 1．每台高处作业吊篮（整机）出厂合格证；
2．高处作业吊篮的产品型式检验报告(每个型号抽1台，有效期2年)复印件; 3．每台高处作业吊篮的整机检测合格报告；
4．每台高处作业吊篮安全锁的检测标定报告（新出厂的安全锁自出厂之日起在 12个月之内有效的出厂合格证）； 5．每台高处作业吊篮的验收表
6．高处作业吊篮的安装、拆卸（包括二次移位）和日常使用专项方案和审批意 见（施工高度50米及以上的建筑幕墙安装工程使用高处作业吊篮的，应有专 家论证意见和修改审批方案）
备注：本表一式六份，施工总承包单位、使用单位、监理单位、吊篮提供单位、检测单位和监督机构各留存一份。
高处作业吊篮验收表
工程名称 吊篮型号 序号 检查项目 建材装饰城一期 吊篮机位编号 整机出厂合格证号 检查标准 检查 结果 ZLP630 悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定 1 悬吊机构 悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求 悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求 吊篮平台组装符合产品说明书要求 2 悬吊平台 吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物 连接螺栓无遗漏并拧紧 供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求 3 电器控制 系统 电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠 电缆无破损裸露，收放自如 安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°—8°锁绳 4 安全装置 独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于18mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠 行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠 超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定 工作钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求 5 钢丝绳 钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 钢丝绳的安装稳妥可靠 吊篮安拆和使用专项方案 安装、拆卸人员的资格证书，使用人员的教育培训记录 6 技术资料 产品标牌、技术资料和管理记录档案内容完整 高处作业吊篮检测验收使用登记表 高处作业吊篮和安全锁的检测（标定）合格证明 7 安全防护 施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识 使用单位 签字： （盖章）日期 监理单位 签字： （盖章）日期 吊篮提供单位 签字： （盖章）日期 总承包单位 签字： （盖章）日期 联合验收 意见 备注：一式四份，由施工总承包单位填写，使用单位、监理单位、吊篮提供单位各存一份
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