临床手术病历检查记录表

手术病历检查记录表

患者姓名 ： 科别： 床号： 住院号： 主管医师：

检查项目内容 检查结果 手术日期 1、术者资质与手术分级要求相符 2、术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 3、择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 4、应有手术者术前查看患者的记录 5、有手术前一天病程记录 6、手术知情同意书须有术者签名 7、有手术风险评估记录 8、有麻醉师术前查看、术后三天访视患者的记录 9、手术安全核查记录 9、手术记录在术后24小时内由手术者完成（签名），内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、全□ 否□ 麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 10、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成，麻醉效果评估 11、*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 12、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录 质控医师评价 存在不足 是□ 否□ 规范□ 否□ 有□ 否□ 有□ 否□ 有□ 否□ 有□ 否□ 有□ 否□ 有□ 否□ 有□ 否□ 有□ 否□ 全□ 否□ 有□ 否□ 质控医师： 年 月 日

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