编号：JSYJ/HSE/JL/027/2010 编 号 所属单位 作业内容 作业人 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 补充 措施 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 作业人员身体条件、着装符合工作要求 作业人员佩带符合要求的安全带 作业人员携带有工具袋，所以工具系有安全绳 工具不用时应放在工具袋内，上下时手中不得持物 使用的脚手架、吊笼、防护围栏、梯子等符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时需铺设牢固的脚手板 高处作业有充足照明 30米以上进行高处作业应配备通讯、联络工具 作业人员佩带A.过滤式呼吸器 B.空气呼吸器 危害 识别 施工作业负责人 意见 确认人签名 施工单位 施工地点 填写人 基层单位现场负责人 意见 基层单位领导审批 意见 年 月 日 完工验收
年 月 日 年 月 日 时 分 签名： 年 月 日
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