市政基础设施工程统一用表表格表式

市政基础设施工程统一用表表格表式

市温江新城开发领导小组办公室

2006年6月

. . . .

. . . .

目 录

1 工程质量检验评定（验收）技术文件 1.1 单位工程质量检验评定（验收）(无) 1.2 工程部位质量评定 1.3 工程工序质量评定 1.4 工程质量核定资料(无) 1.5 工程竣工验收备案(无) 2 质量保证技术文件

质量保证技术文件报送组排目录 2.1 施工技术准备(无) 2.2 施工现场准备(无) 2.3 设计变更、洽商记录

2.4 原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证及试验报告2.5 施工试验记录 2.6 施工记录 2.7 预检记录(无)

2.8 隐蔽工程检查（验收）记录 2.9 功能性试验记录

2.10 质量事故及处理记录(无) 2.11 竣工测量资料(无) 2.12 工程质量保修书(无) 2.13 财务文化(无) 2.14 声像、缩微、电子档案

. . . .

. . . .

3 市政基础设施工程竣工图 3.1 竣工图的编制 3.2 竣工图的容 3.3 竣工图的折叠(无)

4 市政基础设施工程管理技术文件 4.1 工程开工报审表

4.2 施工组织设计（施工方案）

4.3 施工组织设计（施工方案）实施小结(无) 4.4 施工现场质量管理检查记录 4.5 材料（设备）进场验收记录（通用） 4.6 见证取样(无) 4.7 施工安全措施 4.8 施工环保措施 4.9 技术交底

4.10 技术交底小结(无)

5 施工技术文件的组卷与验收移交 附录1 公路路基路面现场测试(无)

附录2 钢结构防火涂料涂层厚度测定方法(无) 附录3 施工技术文件封页与目录 (无)

. . . .

. . . .

单位工程技术资料目录表

施管表1

单位工程名称： 共 页

第 页 序号 文件编号 类 别 项 目 页 号 附 录 . . . .

. . . .

竣 工 验 收 证 书

施管表2 工程名称 施工单位 合同造价 （万元） 验收围及数量： 竣工验收日期 建 签名： （盖章） 存在问题及处理意见： . . . .

开工日期 竣工日期 施工决算 （万元） 年 月 日 年 月 日 对 工 程 的 质 量 评 价 年 月 日 参加竣工验收单位意见 签名： （盖单） 签名： （盖章） 签名： （盖章） 设 计 单 位 设 单 位 监 签名： （盖章） 勘 签名： （盖章） 察 单 位 理 单 位 施 工 单 位 邀 请 单 位 . . . .

. . . .

. . . .

施工组织设计审批表

年 月 日 施管表3 华星西路等七个标段工程施工BT 省崇州市大划建筑工程 工程名称 项目5标段工程 施工单位 有关部门会签意见： 结论： 审批单位（盖章） 审批人 . . . . . . . .

施工图设计文件会审记录

施管表4 工程名称 图纸会审部位 会审中发现的问题： 处理情况： 日 期 参加会审单位及人员 单位名称 姓 名 职 务 单位名称 填表人： . . . .

姓 名 职 务 . . . .

施工技术交底记录

年 月 日 施管表5 工程名称 分部工程 分项工程名称 交底容： 交底单位 交 底 人

. . . .

接收单位 接 收 人 . . . .

工 程 洽 商 记 录

第 1 号 年 月 日 施管表6 工程名称 施工单位 洽商事项： 参加单位 及 人 员 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 . . . .

. . . .

开 工 报 告 施管表7

填报单位： 建设项目名称： 计划开工时间： 设计文件批准机关及文号： 年度计划批准机关及文号： 施工准备工作完成情况： 施工单位意见： 填报日期 年 月 日 监理单位意见： 审批日期 年 月 日 建设（审批）单位审批意见： 审批日期 年 月 日 市建设工程质量监督印 . . . .

建设地点及桩号： 计划竣工时间： . . . .

开 工 报 告

工程名称：

工程地点：

填报单位：

审批单位：

批准日期：

. . . .

. . . .

开 工 报 告

第1页共2页 工 程 名 称 建 设 规 模 建 设 单 位 勘 察 单 位 设 计 单 位 承 包 单 位 监 理 单 位 质 监 机 构 中标通知书号 工 程 地 点 结 构 类 型 法 人 代 表 资质证书 号 资质证书 号 资质证书 号 资质证书 号 安 监 机 构 合 同 编 号 施工组织设计编审情况 项目负责 人 项目负责 人 项目负责 人 法 人 代 表 项 目 总 监 施工图设计审查文件号 现场“三通一平”及临设满足施工情况 书号 项目主要管理人员 项目经理 技术负责人 安全负责人 图纸会 审情况 质检员 施工员 设计技术 交底情况 申请开 工日期 工程控制基准点、基线复核情 况 年 月 日 批准开 工日期 年 月 日 第2页共2页 . . . .

. . . . 报告单位申请意见 （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 （公章） 总监理工程师（签名）： 年 月 日 监理单 位意见 建设 （审批） 单位审 批意见 （公章） 审批负责人（签名）： 年 月 日 . . . .

. . . .

停 工 报 告

编号： 工程名称 合同编号 事实与原因： 开工日期 承包单位 年 月 日 停工日期 年 月 日 建议及要求： 承包单位： （公章） 项目负责人（签名）： 年 月 日 监理单位审查意见 建设单位审查意见 监理单位： （公章） 建设单位： （公章） 总监理工程师（签名）： 项目负责人（签名）： 年 月 日 年 月 日 . . . .

. . . .

复 工 报 告

编号： 工程名称 承包单位 合同编号 停工报告编号 复工条件 主要经济损失分析（人工、材料机械费及其他费用） 停工日期 承包单位 监理单位审查意见 建设单位审查意见 本工程 年 月 日 第 号停工报告之问题已经解决，故此申请复工。 损失价值（人民币大写）： （元）。 年 月 日 复工日期 年 月 日 计算停工天（天） 项目负责人（签名）： （公章） 年 月 日 总监理工程师（签名）： （公章） 年 月 日 项目负责人（签名）： （公章） 年 月 日 . . . .

. . . .

单位工程质量评定表

质评表1

工程名称： 施工单位： 序号 平均合格率（%） 评 定 意 见 部位（工序）名称 评 定 等 级 （单位盖章） 合格率（%） 质量等级 备 注 单位工程技术负责人： 质检员： 年 月 日

. . . .

. . . .

工程部位质量评定表

质评表1

施工单位：

工程名称： 部位名称： 序号 工序名称 合格率（%） 质量等级 备注 平均合格率（%） 评 定 意 评 定 等 见 级 施工项目技术负责人： 质检员： 施工负责人： 年 月 日

. . . .

. . . .

市政道路工程外观评分表 ZBNo:1(道路)-甲-

工程名称 检查项目 外观要求 1. 面层平整坚实、无脱落、掉渣、裂缝、推挤、烂边、粗细料集中等现象 2. 10t以上压路面碾压无明显轮迹 3. 接茬应紧密、平顺、烫缝不应枯焦 4. 面层与路缘石及其他构筑物应接顺，不得有积水现象 1.侧石、缘石必须稳固，线直弯顺，无折角，顶面应平整无错牙，侧石钩缝严密，缘石不得阻水 2. 侧石背后填土必须密实 1. 铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满，不得有翘动现象 2. 人行道面层应与其他构筑物接顺，不得有积水现象 1. 路面与井接顺，无跳车现象 检查井与收水井 2. 收水井壁抹面平整，不得起壳，裂缝 3. 井无垃圾杂物井圈及支管回填满足路面要求 4. 框盖完整无损，安装平稳，位置正确 工程地点 存在问题 施工单位 应得分 50 10 20 20 70 30 60 40 25 25 25 25 实际得分 0.2 施工负责人 加权系数 评分 沥青混凝土面层 侧缘石 人行道 0.4 0.2 0.2 检查人： 年 月 日 注：1. 如有护坡，挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道和检查井与收水井的加权系数同改为0.15，增加项目为0.10。

. . . .

. . . .

2. 根据存在问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。

. . . .

. . . .

工 序 质 量 评 定 表

质评表3

单位工程名称： 部位名称： 工序名称： 桩号位置： 管径： mm 主 要 工 程 数 量 序号 1 2 3 外 观 检 查 项 目 规定值或 允许偏差 （mm） 质 量 情 况 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 应检 合格 合格点数 点数 率（%） 评 定 意 见 序号 量 测 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均合格率（%） 交 方 接 方 监 理 签 字： 班 组 班 组 意 见 评 定 等 级 施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日

. . . .

. . . .

材料、构配件检查记录

质检表1 工程名称 施工单位 序 号 检查结论： □合格 □不合格 名 称 规格型号 数量 检验日期 合格证号 检查量 检测手段 年 月 日 检 查 记 录 施 工 单 位 监理（建设）单位 质 检 员 材 料 员 . . . .

. . . .

设备、配（备）件检查记录

工程名程： 施工单位： 质检表2 名称 规格型号 编号 技术证件 检 备件与附件 查 记 录 外观情况 测试情况 检查日期 总数量 检查数量 缺损附备件明细表 序 号 名 称 规 格 单 位 材料部门 供 货 单 位 检 查 人 员 技术部门 施工部门 质量部门 . . . .

数 量 备 注 检查结果 结论 . . . .

预检工程检查记录

质检表3 工程名称 检查项目 预 检 容 检 查 情 况 处 理 意 见 参加检查人员签字 施工项 目技术 负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 施工单位 预检部位 . . . .

. . . . 隐蔽工程检查验收记录

年 月 日 质检表4 工程名称 施工单位 隐检项目 隐检围 隐检检查 验 收 意 见 处 理 情 况 容情及况 . . . .

复查人: 年 月 日 . . . . 施工项目 建设单位 监理单位 技术负责人 质检员 设计单位 地勘单位 地基钎探记录 质检表5

工程名称:

施工单位: 工程数量:

检验部位: 检查日期: 年 月 日

锤击数 桩号或井号 点号 0~30 30~60 60~90 90~120 120~150 (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) 应 检 点 实 检 点 地基高程 . . . .

. . . . 示意图 (可另附图) 驻地监理: 施工项目技术负责人: 质检员:

焊缝质量综合评级汇总表

质检表6 施工单位 工程名称 工程部位（桩号） 序号 焊缝 编号 焊工 代号 要求焊缝等级 部质量等级 焊缝质量 焊接日期 外观质量 备 注 射线 超声 综合评价 . . . .

. . . . 施工项目 技术负责人 填表人 填表日期 年 月 日 防腐层质量检查记录 质检表7

工程名称：

施工单位： 检查日期： 年 月 日 起止桩号 管道长度（m） 设备名称 防腐材料 防腐等级 执行标准 设计最小厚度 mm 管道（设备） 规格（mm） 设计绝缘电压 检查人： kV 检 查 情 况 厚度检查（最小值）： 电绝缘性检查： 外观检查： 检查人： 检查人： . . . .

. . . . 粘结力检查： 综合结论： 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 检查人： 电气安装工程分项自检、互检记录

质检表8 工程名称 检查部位 序号 具体项目及标准要求 施工单位 安装队组 自检 互检 质检 评定 . . . .

. . . . 自检 互检 结论 参加人员 签 字 检查日期 质 检 员 施 工 员 班 组 长 互 检 人 自 检 人 注：检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求”栏的第一行字相对应。

电气接地装置平面示意图与隐检记录

质检表9 工程名称 接地类别 组数 施工单位 设计要求 ≤ Ω 图号 接地装置平面意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸） . . . .

. . . . 接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm） 槽沟尺寸 接地极规格 接地体规格 防腐处理 检验结论 建设单位 监理单位 总包单位 分包单位 土质情况 打进深度 焊接情况 接地电阻 检查日期 （取最大阻值） Ω 年 月 日 安装单位 质检员 队长 工长 注：①此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。 ②凡是委托监理的工程均由监理代表签字。 ③表中位置不够用时可另附图。

中间检查交接记录

质检表10 工程名称 分项工程 名 称 分部（或单位）工程 开工日期 年 月 日 . . . .

. . . . 工程地点 交 验 简 要 说 明 遗 留 问 题 验 收 意 见 交验日期 年 月 日 建设单位 代 表 （公章） 年 月 日 监理单位 代 表 （公章） 年 月 日 施工单位（交方） 代 表 （公章） 年 月 日 施工单位（接方） 代 表 （公章） 年 月 日

主要原材料及构配件

出厂证明及复试报告目录 试验表1

共 页

工程名称： 施工单位： 第 页

. . . .

. . . . 名称

品型号 单出厂证或出厂 进场复试 见证记 代表数量 使用部位 种 （规格） 位 试验单编号 报告编号 录编号 备注 有见证试验汇总表

试验表2

. . . .

. . . .

工程名称： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 见 证 人： 试验室名称：

试验项目 应送试件总组数 有见证试验组数 不合格组数 备注 注：此表由施工单位汇总填写。 制表人： 年 月 日

见 证 记 录

试验表3

. . . .

. . . .

编号：

工程名称：

取样部位：

样品名称： 取样数量：

取样地点： 取样日期：

见证记录：

有见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

填制本记录日期： 年 月 日

水 泥 试 验 报 告

试验表4

试验编号：

. . . .

. . . .

委托单位： 工程名称： 水泥品种及强度等级: 厂别及牌号： 出厂日期: 取样日期: 出厂编号： 代表数量： 试验委托人： （一）细度：0.08mm筛筛余 %（二）标准稠度： % （三）凝结时间 初凝 h min 终凝 h min （四）安定性：沸煮法 （五）胶砂流动度： （六）其它 （七）强度

龄 期 类 别 抗折强度（MPa） 抗压强度（Mpa） 3天 28天 快 测 备 注 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

实验日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日

砂子试验报告

试验表5

试验编号：

. . . .

. . . .

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 砂子产地： 收样日期： 试验日期：

一、筛分析 1、Mx 2、颗粒级配 二、表观密度 g/cm3 三、紧密密度 g/cm3 四、堆积密度 g/cm3 五、含泥量 % 六、泥块含量 % 七、吸水率 % 八、含水率 % 九、轻物质含量 % 十、紧固性（重量损失） % 十一、有机物含量 % 十二、云母含量 % 十三、碱活性 %

结 论 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

石子试验报告

试验表6

试验编号：

. . . .

. . . .

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 石子产地： 收样日期： 试验日期：

一、筛分析 二、表观密度 g/cm 三、堆积密度 g/cm3 四、紧密密度 g/cm3 五、含泥量 % 六、泥块含量 % 七、有机物含量 % 八、针片状含量 % 九、压碎指标值 % 十、紧固性（重量损失） % 十一、含水率 % 十二、吸水率 % 十三、碱活性检验 %

结 论 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

3钢筋原材试验报告

. . . .

. . . .

试验表7

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 钢材种类： 级别规格： 牌号： 产地： 试件代表数量： 来样日期： 试验日期：

一、力学试验结果：

冷 弯 试 验 试件 规格 编号 (mm2) （N/ mm2） （N/ mm2） （%） 截面积 屈服点 极限强度 伸长率 弯心 直径 （mm） 角度 评定 二、化学分析结果：

化 学 成 分 分 析 试件编号 分析编号 C% S% P% Mn% Si% 注：用于结构时，根据规及设计要求计算σb/σs ，和σs/σs标 。

结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

钢筋机械接头试验报告

. . . .

. . . .

试验表8

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 来样日期： 工程名称： 部位： 钢材种类： 级别及规格： 牌号： 产地： 接头型式： 接头等级： 代表数量： 检验类别： 操作人： 试验日期： 钢筋公 称直径 D (mm) 实测钢 筋横截 面 积 A0S （mm2） 钢筋母材 屈服强度 标准值 fyk (N/ mm2) 钢筋母材 抗拉强度 标准值 ftk (N/ mm2) 钢筋母材 抗拉强度 实测值 f0st (N/ mm2) 接头试件 抗拉强度 实测值 f0mst=P/A0S (N/ mm2) 试件 编号 接头 破坏 形态 1．A 级接头：f0mst≥ftk（工艺检验时，A级接头还应满足f0mst≥0.9 f0st） 备 注 B 级接头：f0mst≥1.35 fyk ； 2. 实测钢筋横截面面积A0S用称重法确定。 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

钢筋焊接接头试验报告

. . . .

. . . .

试验表9

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 来样日期： 工程名称： 部位： 钢材种类： 级别及规格： 牌号： 产地： 焊接类型： 试件代表数量： 原材试验编号： 焊条型号： 操作人： 试验日期： 试 件 编 号 断裂特征 横截面积 极限强度 规格 及位置 （mm2） （N/ mm2） （mm） 冷 弯 弯心 直径 角度 评定 （mm） 备注 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

砖 试 验 报 告

. . . .

. . . .

试验表10

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 种类： 强度等级： 厂别： 代表数量： 来样日期： 试验日期： 试件处理 日 期 试压日期 抗压强度（N/ mm2） 单 块 值 1 2 3 4 5 其他试验：

结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

平均值 标准值 6 7 8 9 10 沥青试验报告

. . . .

. . . .

试验表11

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 收样日期： 工程名称： 部位： 品种及标号： 产地： 代表数量： 试样编号： 试验日期： 试验结果：

1．软化点℃（环球法）

2．延度（cm）15℃ 25℃ 3．25℃针入度（1/10mm） 4．其他

结论：

负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

沥青胶结材料试验报告

. . . .

. . . .

试验表12

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 沥青品种： 胶结材料标号： 掺合料： 试样编号： 取样日期： 年 月 日 时 胶结材料配合比通知单编号： 试验日期： 施工配合比： 材料名称 每次熬制用量 （kg） 试验结果： 粘结力 柔韧性 耐热度（℃） 备 注 结论：

负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

防水卷材试验报告

. . . .

. . . .

试验表13

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 试样编号： 工程名称： 部位： 种类牌号、标号： 生产厂： 代表数量： 来样日期： 试验日期： 结果：

一、拉伸 拉力 N 拉伸强度 N/mm2 二、断裂伸长率（延伸率） % 三、耐热度 ℃ 四、不透水性（抗渗透性） 五、柔韧性{ }低温柔性 低温弯折性 温度 ℃ 六、其它

结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

防水涂料试验报告

. . . .

. . . .

试验表14

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 试样编号： 工程名称： 部位： 厂别、牌号： 代表数量： 生产日期： 到场日期： 来样日期： 试验结果：

1、延伸性 mm； 2、固体含量 %； 3、耐热度 ℃； 4、柔韧性 ； 5、不透水性 ；

负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

6、拉伸强度 N/mm2； 7、断裂延伸率 %； 8、抗冻性 ； 9、其他 。 结论：

材料试验报告

. . . .

. . . .

试验表15

试验编号： 委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 样品名称： 产地、厂别： 来样日期： 要求试验项目： 试样编号： 试验结果： 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

注：其他材料试验如无专用表时，可参用此表。

环氧煤沥青涂料性能试验记录

. . . .

. . . .

试验表16

工程名称：

工程部位： 施工单位： 年 月 日 涂料生产厂名 面漆与 固化剂 配比 底漆与 固化剂 配比 表干时间 表干时间 粘结力检查 实干时间 固化时间 天气情况 实干时间 生产时间 固化时间 天气情况 防腐层等级及结构 厚度（mm） 电火花检查（kV） 试验结论 试验单位 试验人员 审核人员

混凝土配合比申请单

. . . .

. . . .

试验表17

施工单位： 工程名称： 委托部位： 设计强度等级： 申请强度等级： 要求坍落度： cm 其他技术要求： 搅拌方法： 浇捣方法： 养护方法： 水泥品种及等级： 厂别及牌号： 出厂日期： 试验编号：

进场日期：

砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： % 试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： % 试验编号： 其他材料： 掺合料名称： 外加剂名称： 申请日期： 使用日期： 申请负责人： 联系：

混凝土配合比通知单

编号：

强度 砂率 水泥 水 砂 石 水灰比 等级 （%） （kg） （kg） （kg） （kg） 掺合料 （kg） 外加剂 （kg） 配合比 试配编号 备 注 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

混凝土抗压强度试验报告

. . . .

. . . .

实验表18

实验编号：

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 拟配强度等级： 要求坍落度： cm 实测坍落度： cm 水泥品种及等级： 厂 别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： % 试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： % 试验编号： 掺合料名称： 产 地： 占水泥用量的： % 外加剂名称： 产 地： 占水泥用量的： % 施工配合比： 水灰比： 砂率： % 材料名称 配合比编号 用 量 每立方米用量（Kg） 水泥 水 砂子 石子 掺合料 外加剂 制模日期： 要求龄期： 要验日期： 试块收到日期： 试块养护条件： 试块制作人： 试块 编号 试验 日期 实际 龄期 （d） 试块 规格 （mm） 受压 面积 2（mm） 荷载（kN） 单块 平均 平均抗 压强度 2（N/mm） 达到设 计强度 立方体强度 （%） 2（N/mm） 150mm 折合 备注 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

混凝土抗折强度试验报告

. . . .

. . . .

试验表19

实验编号：

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 拟配强度等级： 坍落度： cm 水泥品种及等级： 厂别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： % 试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： % 试验编号： 掺合料名称： 产地： 占水泥用量的： 外加剂名称： 产地： 占水泥用量的： 其他： 施工配合比： 水灰比： 砂率： %

材料名称 配合比编号 用 量 每立方米用量（Kg） 水泥 水 砂子 石子 掺合料 外加剂 制模日期： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块养护条件： 试块制作人： 试块 编号 试验 日期 实际 龄期 （d） 平均极 折合标 限抗折 准试件 强度 强度 单块 平均 2长 宽 高 (mm) （N/mm） （N/mm2） 结论 试块尺寸 （mm） 计 算 跨 度 破坏荷载 （kN） 达到设 计强度 （%） 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

混凝土抗渗性能试验报告

. . . .

. . . .

试验表20

试验委托人： 试块编号： 试验编号： 委托单位： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 设计抗渗等级： 要求坍落度： cm 实测坍落度： cm 水泥品种及等级： 厂别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： % 试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： % 试验编号： 外加剂名称： 厂别： 占水泥用量的： % 掺合料名称： 厂别： 占水泥用量的： % 施工配合比： 水灰比： 砂率： %

材料名称 配合比编号 用 量 每立方米用量（Kg） 水泥 水 砂子 石子 外加剂 掺合料 制模日期： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块养护条件： 试块制作人： 试块端面渗水部位：

试块解剖渗水高度(cm)：

1 2 3 4 5 6 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm 5 cm 6 cm 结论： 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

. . . .

. . . .

混凝土强度（性能）试验汇总表

试验表21

工程名称： 施工单位： 养 设计要求 龄 抗压强度 抗折强度 工程部位 试验 护 强度等级 期 及编号 编号 条 (压、折、渗) (d) (N/mm2) (N/mm2) 件 抗渗等级 强度值偏差及处理情 况 施工项目技术负责人： 填表人： 年 月 日

. . . .

. . . .

混凝土试块强度统计、评定记录

试验表22

施工单位：路桥集团建筑工程 年 月 日 工程名称 标准差 部位 合格判定 系 数 λ1= λ2 = 最小值 强度等级 养护方法 评 定 数 据 0.9 fcu,k= (Mpa) 结 论 -λ1·Sfcu= 1.15 fcu,k = λ2·fcu，k= fcu 试块组数 设计强度 平均值 n= f cu,k= m fcu= S f= cu,min fcu 0.95 fcu,k = m 每组强度值：（MPa） 评定依据：《混凝土强度检验评定标准》GBJ107-87 1）统计组数n≥10组时：m fcu-λ1·Sfcu≥0.9fcu,k；fcu,min≥λ2·fcu,k 2）非统计方法：mfcu≥1.15 fcu,k；fcu,min≥0.95 fcu,k 施工项目技术负责人： 制表： 计算： 制表日期： 年 月 日

. . . .

. . . .

砂浆配合比申请单

试验表23

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 砂浆种类： 强度等级： 水泥品种： 等级： 厂别： 水泥进场日期： 试验编号： 砂产地： 种类： 试验编号： 掺合料种类： 外加剂种类： 申请日期： 要求使用日期：

砂浆配合比通知单

强度等级： 试验日期： 配合比编号： 配 合 比 材料名称 水泥 每m3用量（kg） 比 例 砂 水 掺合料 外加剂 备注：砂浆稠度为70~100mm，白灰膏稠度为120mm

负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

. . . .

. . . .

砂浆抗压强度试验报告

试验表24

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 工程名称： 部位： 砂浆种类： 强度等级： 稠度： cm 水泥品种： 等级： 厂别： 砂产地及种类： 掺合料种类： 外加剂种类： 配比 编号 项 目 各种材料用量（kg） 水 泥 砂 水 掺合料 外加剂 每m3 每盘 制模日期： 养护条件： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块制作人： 试块 编号 试压 日期 实际 龄期 (d) 试块 规格 (mm) 受压 面积 (mm2) 荷载(kN) 单块 负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日

. . . .

平均 抗压 强度 (N/ mm2) 达到设 计强度 (%) . . . .

砂浆试块强度试验汇总表

试验表25 共 页

单位工程名称： 第 页 序 号 试验 制作日期 编号 砂浆强度 部位名称 设计要求 达到设计试验结果 强度（%） 备 注 施工项目技术负责人： 填表人： 年 月 日

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

砂浆试块强度统计评定记录

试验表26

施工单位： 工程名称 试块组数 n= 每组强度值：（MPa） fm,k= 部位 设计强度 平均值 强度等级 最小值 fcu,min= 0.75fm,kl= 养护方法 评定数据 mfcu= 评定依据：《建筑工程质量检验评定标准》GBJ301—88 一、同品种、同标号砂浆各组试块的平均值mfcu>fm,k 二、任意一组试块强度fcu,min≥0.75fm,k 三、仅有一组试块时，其强度不应低于fm,k 施工项目技术负责人： 制表： 计算： 制表日期： 年 月 日

. . . .

结 论 . . . .

石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告

试验表27 工程名称 施工单位 检验部位 日 期 平均值 备注： 取样 地点 桩号 检验 次数 瓶 号 瓶质量 （g） 设计剂量 瓶加试 样质量 （g） 石灰土 滴定试 试样质样消耗 量（g） EDTA(ml) 石灰 剂量 （%） 负责人： 审核： 计算： 试验：

. . . .

. . . .

土壤最大干密度与最佳含水量试验报告

试验表28

工程名称： 取样日期： 取土地点： 试验日期： 土壤种类： 施工单位： 模筒体积（cm3） 试验次数 模筒+湿土质量（g） 模筒质量（g） 湿土质量（g） 1 2 3 4 5 6 土壤湿密度（g/ cm3） 铝盒 平均含水量（%） 土壤干密度（g/ cm3） 含 水 量 之 测 定 盒+湿土质量(g) 盒+干土质量(g) 铝盒质量（g） 水份质量（g） 干土质量（g） 含水量（%） 最大干密度 g/ cm3 最佳含水量 % 土 壤 干 密 度 3 （g/ cm） 含水量（%）

. . . .

审核 计算 试验

. . . .

土壤压实度试验记录

试验表29

工程名称： 施工单位： 代表部位： 击实种类： 试验日期：

取 样 桩 号 取 样 深 度 取 样 位 置 土 样 种 类 环刀号 环刀+土质量（g） 湿 环刀质量 （g） 密度 土质量 （g） 环刀容积 （cm3） 湿密度 （g/ cm3） 盒号 盒+湿土质量（g） 盒+干土质量（g） 水质量 （g） 干盒质量 （g） 密干土质量 （g） 度 含水量 （%） 平均含水量 （%） 干密度 （g/ cm3） 最佳干密度（g/ cm3） 压实度 （%） 备注 本试验经二次平行测定后，其平行差值不得不大于规定。取其算术平均值。 审核： 试验：

. . . .

. . . .

压实度（灌砂法）试验记录

试验表31

工程名称： 施工单位： 试验工序项目： 桩号 层次及厚度（cm） 灌砂前砂+容器质量（g） 灌砂后砂+容器质量（g） 灌砂筒下部锥体砂质量（g） 试坑灌入量砂的质量（g） 量砂堆积密度（g/cm3） 试坑体积（cm3） 试坑中挖出的湿料质量（g） 试样湿密度（g/cm3） 盒 号 含 盒质量（g） 水 盒+湿料质量（g） 量 盒+干料质量（g） W 水质量（g） （%） 干料质量（g） 平均含水量（W）（%） 干质量密度（g/cm3） 最大干密度（g/cm3） 压实度（%） （1） （2） （3） （4） （1）-（2）-（3） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） （15） （16） （17） （4）/（5） （7）/（6） （11）-（12） （12）-（10） （13）/（14） （8）/{1+（15）} （18） （16）/（17） 审核： 计算： 试验： 试验日期： 年 月 日

. . . .

. . . .

道路基层混合料抗压强度试验记录

试验表32 委 托 单 位 混 合 料 名 称 水泥种类及等级 拌 合 方 法 制 模 日 期 试件 编号 工程名称 养护方法 要求龄期 水泥或石灰剂量 石灰种类及氧化物含量 塑性指数 要求试验日期 施工部位 % % 成 型 后 试 件 测 定 试件重量（g） 试件高度（mm） 湿容重 3（g/cm） 含水量（%） 干容重 3（g/cm） 试件 编号 强 度 值 （MPa） 破坏时最大 压力（kN） 单值 平均值 饱水前 试件重 试件重 (g) (g) 饱 水 后 测 定 试件高(mm) 湿容重 含水量 干容重 33(g/ cm) （%） (g/ cm) 施工项目技术负责人： 审核： 计算： 试验

报告日期 年 月 日

. . . .

. . . .

沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录

试验表33

施工单位： 工程名称 试样 石 试 试样 加蜡 蜡 桩号 样 加蜡 于水 密 (部质 质量 中质 度 位) 量 (g / (g) 量(g) (g) cm3) 试样类型 石 石 试样 蜡 蜡 密度 质 体 (g/ 量 积 3cm) 3(g) (cm) 试 件 编 号

日 期 标准 密度 (g/ 3cm) 压 实 度 （%） 施工项目技术负责人： 校核： 试验： . . . .

. . . .

回 弹 弯 沉 记 录

试验表34

工程名称： 施工单位： 试验位置： 起止桩号： 试验时间： 设计弯沉值： 试验车型： 后轴重： 行车道（ ） 序号 桩号 轮位 百分表读数 D1 D2 回弹值 1/100 (mm) 行车道（ ） 百分表读数 D1 D2 回弹值 1/100 (mm) 行车道（ ） 百分表读数 D1 D2 回弹值 1/100 (mm) 结论： 试验： 记录： 计算：

. . . .

. . . .

无压力管道严密性试验记录

试验表35 工程名称 施工单位 起止井号 管道径 （mm） 号井至 号井段，带 号井，井型号 管材种类 接口种类 试验段长度 （m） 试验日期 年 月 日 试验段上游 设计水头 (m) 试验水头（m） （高于上游管顶） 允许渗水量 （m3/(24h·km)） 渗 水 量 测 定 记 录 次 数 1 2 3 观测起始 时间T1 观测结束 时间T2 恒压时恒压时间补入间 的水量W T（min） （L） 实测渗水量 q (L/(min·m)) 折合平均实测渗水量 （m3/(24h·km)） 外观记录 鉴定意见 建设单位 参加单位 及人员 监理单位 施工单位

. . . .

. . . .

水池满水试验记录

试验表36 工程名称 水池名称 施工单位 水池结构 允许渗水量(L/m2·d) 水池平面尺寸(m×m) 水面面积A1(m2) 水 深(m) 湿润面积A2(m2) 测读记录 测读时间(年、月、日、时、分) 水池水位 E (mm) 初 读 数 末 读 数 两次读数差 蒸发水箱水位 e(mm) 大气温度 (℃) 水 温 (℃) m3/d 实际渗水量 建设单位 参加单位和人员 施工单位 L/m2·d 监理单位 占允许量的百分率% . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

电气绝缘电阻测试记录

试验表49 工程名称 计量单位 仪表型号 试验容 层 段 · 路 别 · 名 称 · 编 号 测 试 结 论 参及 加人 单员 位 建设单位 监理单位 相间 A-B B-C C-A A-N MΩ（欧姆） 电压 施工单位 测试日期 V 天气情况 相对零 B-N C-N A-E B-E 相对地 C-E 年 月 日 气温 ℃ 零对地 N-E 施工员 质检员 测试人（二人） 1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电机等绝缘电阻的测试。

2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、E代表保护接地线。

3、参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。

. . . .

. . . .

电气接地电阻测试记录

试验表50 工程名称 仪表型号 计量单位 接地类型 1 2 组别及实测数据 3 4 5 6 7 8 9 10 设计要求 测试结论 建设单位 参加单位 及人员 监理单位 设计单位 施工员 质检员 测试（二人） 注：①本表适用于各种类型接地电阻的测试。

②非重点及设计无特殊要求的工程，设计单位可不参加签字。 ③参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。

. . . .

华星西路等七个标段工程施工BT项目5标段华屏东街工程 Ω（欧姆） 防雷接地 ≤ Ω 保护接地 ≤ Ω 施工单位 测试日期 天气情况 重复接地 ≤ Ω 省崇州市大划建筑工程 年 月 日 气 温 接地 ≤ Ω ≤ Ω ℃ 接地 . . . .

电气照明全负荷试运行记录

试验表51 工程名称 部位工程 施工单位 试运行时间 填写日期 自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束 年 月 日 运行电压（V） 运行电流（A） 设计 序回路名称 容量 试运行时间 L1-N L2-N L3-N 号 L1相 L2相 L3相 (kW) (L1- L2) (L2- L3) (L3- L1) 试运行情况记录及运行结论： 监理（建设）单位 项目技术负责人 施工单位 质检员 测试人 . . . .

. . . .

电机试运行记录

试验表52 工程名称 施工单位 设备名称 施工图号 电机额定数据 试运行时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 电机型号 安装位置 设备位号 环境温度 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 试 验 状 态 □空载 □负载 □空载 □负载 □空载 □负载 □空载 □负载 □空载 □负载 □前 □后 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 工作状态 施 工 单 位 质检员 试 验 结 果 V A r/m ℃ ℃ ℃ S 备 注 试 验 项 目 电源电压 电机电流 电机转速 定子绕组温度 外壳温度 轴承温度 起动时间 振动值（双倍振幅值） 噪声 碳刷与换向器或滑环 冷却系统 润滑系统 控制柜继电保护 控制柜控制系统 控制柜调速系统 控制柜测量仪表 控制柜信号指示 试 验 结 论 监理（建设）单位 项目技术负责人 测试人 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、管理单位、施工单位保存。 . . . .

. . . .

运转设备试运行记录

试验表53 工程名称 施工单位 试验单位 设备所在系统 试运行时间 试运行性质 序号 1 2 重点检查项目 盘车检查 有无异常音响 设备名称 规格型号 额定数据 台 数 试验自 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止 □空负荷试运行； □负荷试运行 主 要 技 术 要 求 转动灵活，无异常现象 无异常噪音、声响 1、滑动轴承及往复运动部件的温升不得超过 35℃，最高温度不得超过65℃ 2、滚动轴承的温升不得超过40℃，最高温度 不得超过75℃ 3、填料函或机械密封的温度应符合技术文件 的规定 试验结论 3 轴承温度 4 5 6 其他主要部位的温度在规定围 及各系统的压力参数 振动值 不超过规定值 驱动电机的电压、电流不超过规定值 及温升 机器各部位的紧固情无松动现象 况 7 8 综合结论： □合格 □不合格 监理（建设）单位

. . . .

管理单位 施 工 单 位 项目技术负责人 质检员 单位 . . . .

调 试 记 录

试验表54 工程名称 设 备 或 设施名称 调试时间 分部工程 规格型号 系统编号 调 试 容 调 试 结 果 建设单位 监理单位 设计单位 施 工 单 位 项目技术负责人 质检员 工 长 . . . .

. . . .

设备负荷联动试运行记录

试验表55 工程名称 施工单位 试验系统 试运行时间 试运行容： 自 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止 试运行情况： 说明： 综合结论： □ 合 格 □ 不合格 监理（建设）单位 (盖章) 施工单位 设计单位 管理单位 项目经理 项目技术负责人 . . . .

. . . .

导 线 点 复 测 记 录

施记表1

工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期： 测点 测角 ° ′ ″ 方位角 ° ′ ″ 距离 (m) 纵坐标增量△X (m) 横坐标增量△Y (m) 纵坐标X (m) 横坐标Y (m) 备 注 计算（另附简图）： 结论： 1、角度闭合差： f测= f容= 2、坐标增量闭合差： fx= fy= 3、导线相对闭合差： f= K= 观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责人：

. . . .

. . . .

水准点复测记录

施记表2

工程名称： 施工单位： 复测部位： 日期： 高差 后视 前视 高程(m) 测点 + - （1） （2） (4) (3)=(1)-(2) (3)=(1)-(2) 备 注 计算： 实测闭合差= 容许闭合差= 结论： . . . .

. . . .

观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责人：

测量复核记录

施记表3 工程名称 复核部位 原施测人 施工单位 日 期 测量复核人 测量复核情况（示意图）复核结论 . . . .

. . . .

沉井工程下沉记录

施记表4 工程名称 施工单位 沉井尺寸 下沉前混 凝土强度 日 期 测点编号 预制日期 设计刃脚 标高（m） 地 质 情 况 水 位 标 高 （m） 测 倾 斜 位 移 点 推算刃纵 标 脚标高 横 纵 横 向向 高 （m） 向 向(%) (%) (cm) (cm) （m） 停及歇时原因间 施工员（工长） 填表：

. . . .

. . . .

打 桩 记 录

施记表5

工程名称： 桩号： 桩机型号：

施工单位： 设计桩尖标高(m)： 设计最后50cm贯入度(cm/次数)： 接桩型式： 桩锤重量(t)： 停打桩尖标高(m)： 桩断面尺寸及长度(cm)： 桩 每阵锤击 桩位 号 次 数 每阵打入深 度 (m) 每阵平均 累 计 最后 最后50cm累计 贯入度 贯入度 50cm 贯入度 备注 次数 (cm/次) (cm/次) 锤击次数 (cm/次) . . . .

. . . .

记录： 施工项目技术负责人： 每根桩打桩时间（分）：

. . . .

. . . .

钻孔桩钻进记录（冲击钻）

施记表6

工程名称 施工单位 墩（台）号 护筒长度(m) 时 间 桩位编号 护筒顶标高(m) 桩 径(m) 护筒埋置深度(m) 地面标高(m) 钻头型式直径(mm) 孔位偏差(mm) 后 左 右 设计桩尖标高 (m) 钻头质量(kg) 孔 水位 (m) 备注 钻进深度(m) 共计 冲击 工作 冲程 起 止 (小次数 本次 容 (m) 年 月 日 累计 时) (次/分) 时 分 时 分 钻孔中出 现的问题及 处 理 方 法

. . . .

孔底 标高 (m) 施工项目技术负责人： 工序负责人： 记录人： 年 月 日 . . . .

钻孔桩钻进记录（旋转钻）

施记表7

施工单位： 工程名称 地面标高(m) 钻机类型及编号 时 间 孔外水位 标高(m) 墩(台)号 护筒顶 标高(m) 护筒底 标高(m) 桩径(m) 桩位编号 护筒埋深(m) 桩尖设计标高（m） 钻头类型及编号 孔位编差(mm) 泥浆 孔底 孔地质 共计 工作 起 止 比重 粘度 其它 钻杆 起钻 停钻 本次 累计 标高 斜容 年月日 (小前 后 左 右 (m) 度 情况 进 出 进 出 长度 读数 读数 进尺 进尺 时 分 时 分 时) 钻进深度（m） 钻孔中出现的 问题及处理方法 施工项目技术负责人： 工序负责人： 记录人： 年 月 日

. . . .

. . . .

钻孔桩记录汇总表

施记表8

工程名称： 墩序(台)号 号 设计直径 终孔直径 设计孔底终孔孔底 灌注前孔 桩号 (m) (m) 标高(m) 标高(m) 底标高(m) 备 注 (有变更的要注明) 附 图：桩平面位置偏差图示 参照设计图纸编号：（ ） 施工项目技术负责人： 填表： 施工员： 年 月 日 . . . .

. . . .

钻孔桩成孔质量检查记录

施记表9

年 月 日 工程名称 墩台号 护筒顶标高(m) 设计直径(m) 成孔直径(m) 桩编号 施工单位 前 孔垂直度 设计孔底标高(m) 成孔孔底标高(m) 灌注前孔底标高 (m) 孔位偏差(mm) 后 左 右 钻孔中出现 的问题及处 理方法 钢筋骨架 骨架总长(m) 骨架每节长(m) 骨架底面标高(m) 连接方法 . . . .

. . . . 检 查 意 见 施工项目技术负责人： 质检员： 监理：

. . . .

. . . .

钻孔桩水下混凝土灌注记录

施记表10

日期： 工程名称 墩台编号 桩编号 施工单位 设计桩底标高 (m) 桩设计直径 (m) 灌注前孔底标高 护筒顶标高 钢筋骨架底标高 (m) (m) (m) 品种 坍落度 计算混凝土方量(m3) 混凝土强度等级 水泥 (cm) 等级 护筒顶至混 护筒顶至导 导管拆除数量 实灌混凝土数量 钢筋位置情况、孔情况、停灌原因、停灌时间、时 间 凝土面深度 管下口深度 节数 长度(m) 本次数量(m3) 累计数量(m3) 事故原因和处理情况等重要记事。 (m) (m) 施工项目技术负责人： 工序负责人： 记录： 监理： . . . .

. . . .

预应力拉数据表

施记表11

工程名称： 施工单位： 规 格 预应力 部钢筋 位 编号 拉 方式 抗拉标 准强度 (MPa) 拉控 制应力 (MPa) 超控 制应力 (MPa) 拉初 始应力 (MPa) 控制 拉力 (kN) 超 拉力 (kN) 拉 初始力 (kN) 孔道累计转角 θ (rad) 孔道 长度 X(m) 钢材 弹性 模量 E 孔道摩 擦系数 μ 孔道 计算 偏差 伸长系数 值△L K (cm) 预应力 截 直钢筋 径根面 积 2种类 （数 (mm) ）mm . . . .

. . . . 施工项目技术负责人： 填表人： 制表日期： 年 月 日

预应力拉记录（一）

施记表12 工程名称 构件编号 预应力钢筋种类 拉机具设备编号 初始应力 A端 B端 千斤顶 规格 (MPa) 油 泵 结构部位 拉方式 压力表 (MPa) 控 制 拉力 (kN) 控制应力阶段 油表读数 A端 B端 施工单位 拉日期 拉时砼强度(MPa) 理论伸长值(mm) 断、滑丝情况 超拉控制应力值 超控制 拉力 (kN) 超控制阶段 油表读数 A端 B端 实 测 伸长值 (mm) (MPa) 伸长值 偏差 （%） 年 月 日 标准抗拉强度(MPa) 控制应力值 初应力阶段 油表读数 预应力 预应力 拉 钢 筋 钢 筋 初始力 编 号 束长(m) (kN) A端 B端 监理工程师： 施工项目技术负责人： 复核： 记录：

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

预应力拉记录（二）

施记表13

工程名称： 施工单位： 构件编号 预应力钢筋种类 预应力束编号 规格 标准抗拉强度(MPa) 拉日期 混凝土强度 (N/mm2) 拉控制应力 σk= fptk MPa 拉机具 设备编号 应力值(MPa) 拉力(kN) 压力表 读数(MPa) A端 B端 A端 B端 初 始 应 力 阶 段 千 斤 顶 拉混凝土构件龄期(d) 油压力表 泵 超 拉 应 力 阶 段 控制应力阶段 理论伸长值(cm) 计算伸长值(cm) 顶楔时压力表理论读数(Mpa) 实 测 伸 长 值 A端 阶 段 初始应力阶段σ0 B端 油表读数 (MPa) 活塞伸出量 夹片外露 油表读数 活塞伸出量 夹片外露 (mm) (mm) (MPa) (mm) (mm) △λA= B端 △LB= △λB= 相邻级别阶段2σ0 倒 顶 二次拉 控制应力阶段 超应力阶段 伸出量差值(mm) 拉应力偏差(%) △LA= 预楔时压力表读数 A端 实测伸长值(mm) Σ△= 伸长值偏差(mm) 滑丝、断丝情况 监理工程师： 施工项目技术负责人： 复核： 记录：

. . . .

. . . .

预应力拉记录 施记表14

（后法一端拉）

构件名称： 施工单位： 拉日期： 年 月 日

拉端断面号： 拉端锚固型式： 拉伸机编号： 标定日期： 锚固端断面号： 锚固端锚固型式： 油压表编号： 标定资料编号： 钢丝(束)强度： 超拉百分率(%) 实际延伸量(mm)： 超拉油压表读数： 钢丝束规格： 设计控制应力（MPa） 理论延伸量(mm)： 安装时油表读数： 限位块凹槽深(mm)： 拉时混凝土强度： 钢 初读数 丝 束 Mpa 编 号 mm 二倍初读数 Mpa mm 超拉读数 Mpa mm 持续时间 安装读数 Mpa mm 回缩量 (mm) 断丝 滑丝 情况 墩头 检查 情况 备注 编号示意图： 监理工程师： 施工项目技术负责人： 复核： 记录：

. . . .

. . . .

预应力拉记录

（后法两端拉） 施记表15 工程名称： 施工单位： 构件名称 千斤顶 编 号 钢束编号 拉 断面 编号 标定 日期 千斤 顶 编号 标定资 料编号 拉混凝土强度 油压表 编号 初 应 力 读数(MPa) (MPa) 超拉油 表读数 (MPa) 拉 记录项目 油表读数 (Mpa) 尺读数 (mm) 油表读数 (Mpa) 尺读数 (mm) 油表读数 (Mpa) 尺读数 (mm) 油表读数 (Mpa) 尺读数 (mm) 油表读数 (Mpa) 尺读数 (mm) 油表读数 (Mpa) 尺读数 (mm) 油表读数 (Mpa) 尺读数 (mm) 油表读数 (Mpa) 尺读数 (mm) 初读二倍初 数 应力时 (MPa) 读数 第一 行程 第二 行程 超 拉 % 回油时回缩量 (mm) 拉日期 安装时油表读数(MPa) 年 月 日 顶塞油表 读数(MPa) 总延安装 伸长应力 度 (MPa) (mm) 备注 滑、 处理 断丝 情况 情况 拉部位及直弯束示意图： 监理工程师： 施工项目技术负责人： 复核： 记录：

. . . .

. . . .

预应力拉孔道压浆记录

施记表16

工程名称 水泥品种 及等级 水 灰 比 冒 浆 情 况 水泥浆 气温℃ 二十八天用 净浆温压浆强度 量 度℃ 施工单位 部位（构件）编号 孔 道 编 号 起止 时间 压 强 (MPa) 示 意 图 记录 审核

. . . .

. . . .

混凝土浇注记录

施记表17

施工单位： 工程名称 浇注日期 设计强度等级 商 品 混 凝 土 混凝土拌制现 方场 法 拌 和 供料厂名 供料强度等级 配合比通知单编号 材料名称 规格产地 混 凝 土 配 合 比 水 泥 石 子 砂 子 水 掺合料 外加剂 实测坍落度 (cm) 混凝土完成数量 (m3) 试块留置 标 养 有见证 同条件 混凝土浇注中出现的问题及处理方法 出盘温度℃ 数量（组） 天气情况 浇注部位 室外气温 每立方米 每盘用量 用量(kg) (kg) 完成时间 编 号 材料含水 质量(kg) 入模温度℃ 实际每 盘用量(kg) ℃ 钢筋模板验收负责人 合同号 试验单编号 注：本记录每浇注一次混凝土，记录一。

施工项目技术负责人 填表人

. . . .

. . . .

构件吊装施工记录

施记表18 工程名称 施工单位 吊装单位 吊装机具 吊装日期 吊装时天气 构件型号 安装位置 安装标高 就位情况 固定方法 接缝处理 安装偏差 质量情况 名 称 施工项目技术负责人 记录人

. . . .

. . . .

顶管工程顶进记录

施记表19

工程名称： 顶管工作坑位置： 井

顶进方向：自 井至 井 管径： 管材种类： 接口形式： 班次 月日 时间 1 2 年 测量记录 高程编差 中心编差 土顶进长度(m) 质坡度 本 坡 前 视 前视管 高 低 情累计 增减 后视读数 左 右 次 度 应读数 端实读数 (+) (-) 况 (±) 3 4 5 6 7 8 9=7+8 10 11 12 13 14 管土 前长 表压 掏度 (MPa) (cm) 15 16 使用 镐数 T/台 17 备 注 18 注：①表中7~14栏单位为毫米。②表中5×6=7向下游坡度记（+），向上游坡度记（一）。 在工作坑要有一个固定坡度起点。③后视坑水准点的高程一般应为坡度起点的管底设计标高。④9-10若得正值记入11，9-10若得负值记入12。⑤每测一次记录一行，各栏均需认真填写。⑥备注栏可填写纠偏情况。

. . . .

接班： 测量人： 交班： . . . .

箱涵顶（推）进记录

施记表20 工程名称 箱体重量 设计最大顶（推）力 高程 日期 (班次) 进尺 (cm) 前 中 后 t t 箱涵断面 顶(推)进方式 千斤顶配备 中线 顶 (推) 力 (t) 土 质 情 况 备 注 m × m 设实设实设实左 右 计 际 计 际 计 际 早 日 午 晚 早 日 午 晚 早 日 午 晚 早 日 午 晚 早 日 午 晚 早 日 午 晚 施工项目技术负责人 记录：

. . . .

. . . .

沉 降 观 测 记 录

施记表21

施工单位： 编号： 观测点布置简图 工 程 名 称 水 准 点 编 号 水准点所在位置 水准点高程(m) 观测日期： 自 年 月 日起 至 年 月 日止 观测时间 观 测 点 月

. . . .

日 时 实测标高 本期沉降量 总沉降量 (m) (mm) (mm) 说 明 复核： 计算： 测量： . . . .

混凝土测温记录

施工单位： 施记表22 工程名称 混凝土浇注日期 混凝土养护方法 测 温 记 录 测温日期 测温时间 测 温 孔 温 度 ℃ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 大气温度 (℃) 混凝土入模温度 工程部位 ℃ ℃ 混凝土浇注时大气温度 测 温 孔 布 置 图 施工项目技术负责人： 记录人：

. . . .

. . . .

冬施混凝土养护测温记录

施记表24

工程名称 测温时间 月 日 时 部位 养护方法 平均温度 ＃ ＃ ℃ 间隔时间 成熟度(M) 本次 累计 大气温度 ℃ 各 测 孔 温 度 （℃） ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ ＃ 施工单位： 施工项目技术负责人： 技术员： 测温员：

. . . .

. . . .

沥青混合料到场及摊铺测温记录

施记表25

工程名称： 部位： 施工单位： 日期 沥青混合料 运料车号 生产厂家 混合料 规格 到场温度 (℃) 测温人： . . . .

摊铺温度 (℃) 备注 . . . .

沥青混合料碾压温度检测记录

施记表26

工程名称： 部位： 施工单位： 日期 沥青混合料 初压 碾压段落 生产厂家 （℃） 复压 （℃） 终压 （℃） 备注 测温人： . . . .

. . . .

预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录

施记表27 工程名称 构筑物名称 锚固肋数 钢筋直径(mm) 日 期 年 月 日 施工单位 构筑物外径(m) 钢筋环数 每段钢筋长度(m) 平均应力 (N/mm2) 应力损失 (N/mm2) 应力损失率 % 环 号 肋 号 备 注 施工项目技术负责人： 记录： . . . .

. . . .

补偿器安装记录

施记表28

工程名称：

施工单位 设计压力(MPa) 补偿器规格型号 固定支架间距(m) 设计预拉值(mm) 补偿器安装及预拉示意图与说明 补偿器部位 补偿器材质 管介质温度 实际预拉值(mm) 检 查 结 果 建设单位

监理单位 施 工 单 位 施工项目技术负责人 质检员 工 长 . . . .

. . . .

补偿器冷拉记录

施工单位： 施记表29

工程名称 单项工程名称 补偿器编号 管段长度(m) 设计冷拉值(mm) 冷拉时间 冷拉示意图 补偿器所在图号 直 径 实际冷拉值 (mm) 冷拉时气温 (℃) 备 注 建设单位 参加单位 及 人 员 签 字

监理单位 设计单位 施工单位 . . . .

. . . .

供水、供热管网清洗记录

施记表30

施工单位： 工程名称 冲洗围(桩号) 冲洗长度 冲洗介质 冲洗方法 日期 冲洗情况 及结果 备 注 参加单位 及人员

建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 . . . .

. . . .

管道吹（冲）洗记录

施记表31

工程名称： 试验日期： 年 月 日 施工单位 试验部位 试验记录 试验项目 试验介质、方式 试验结果 建设单位 监理单位 施工单位 质检员 安 装 单 位 队 长 工 长 . . . .

. . . .

管道系统吹洗（脱脂）记录

施记表32

单位工程名称

分部分项工程名称： 年 月 日 管道号 建设单位 材 质 监理单位 工程介质 吹 洗 介 质 施工单位 压 力 流 速 洗吹次数 质检员 鉴 定 工 长 脱 脂 介 质 鉴 定 施工项目技术负责人 . . . .

. . . .

施 工 日 志

施记表33 填 写 容 日期 天气情况 施工工序及完成工程情况 施工队人数 工作项目 工日 机械使用型号 数量 使用时间 停滞时间 机手 材料使用规格 数量 当天的设计变更 技术交底 试验结果 主要会议纪要及其它容 日期

. . . .

. . . .

工 程 洽 商 记 录 汇 总 表

第 页 共 页 序号 洽商记录编号 洽商部位或名称 洽商日期 对应施工图号 技术负责人： 制表： 复核： . . . .

. . . .

设计变更通知单汇总表

第 页共 页 序号 图纸名称 变更部位 签发日期 通知单编号 对应施工图号 技术负责人： 复核： 制表： . . . .

. . . .

设计变更通知单

编号： 工程名称 变更单位 变更原因 原施工图编号 变更设计图号 变更设计容 设计单位： （盖章） 项目负责人： 审核人： 审定人： 年 月 日 备注： . . . .

. . . .

质量事故报告

填报单位（盖章） 工程 名称 事故发生部位 编号： 工程 地点 事故发生 时间 事故 性质 材料费 预计经人工费 济损失（元） 其他费 总计 事故对工程结构安全影响情况估计 事故经过和初步原因分析 事故发生后采取的措施 监理单位意见 （总）监理工程师： 年 月 日 项目负责人： 报告人： 年 月 日 . . . .

. . . .

质量事故调查处理表

编号： 工 程 名 称 工 程 地 点 事故发生日期 事故 性质 事故经济损失（元） 材料费 人工费 承 包 单 位 事 故 部 位 事故报告 编号 其他费 总计金额 事故造成工程永久缺陷情况 直接原因： 事故原因分析 间接原因： 主要原因： 事故调查处理过程及处理情况说明 事故处理结果及对事故责任单位和责任人的处理意见 事故调查组负责人： 年 月 日 参加单位 建设单位 勘察单位 参加人员 参加事故调查人员签名 设计单位 监理单位 承包单位 复核人： 记录人： 年 月 日 . . . .

. . . .

测量交接桩记录

编号： 工程 名称 交桩 单位 主持人 交接桩类别 编号 交方交测量接成果 桩现场容 复测结果 结论 附 图或说明 主持 单位 接桩 单位 交接桩 年 月 日 日期 交桩 围 交接桩意见 会签栏 主持单位 交桩单位 接桩单位 监理单位 . . . .

. . . .

施 工 总 结

工 程 名 称：

承 包 单 位：

项 目 经 理：

项目技术负责人：

项目安全负责人：

审 批 人：

审 批 日 期： 年 月 日

. . . .

. . . .

施 工 总 结

第1页 共 页 工 程 名 称 建 设 规 模 建 设 单 位 设 计 单 位 质 监 机 构 承包单位 （盖章） 承包单位 法人代表 开工日期 合同工期 合同造价 质量目标 安全目标 职 务 姓 名 年 月 日 日历天 万元 年 月 日 日历天 万元 书号 工程地点 结构类型 勘察单位 监理单位 安监机构 资质等级及 证书号 承包单位技 术负责人 竣工日期 实际工期 竣工造价 竣工质量 安全评价 技术职称 岗位职务 项 目 经 理 技 术 负 责 人 施工管理负责人 项目施工安全负责人 主要质 量 检 查 员 负责材 料 员 人 施 工 员 . . . .

. . . .

第2页共 页 续市政施管—17 施 工 总 结 . . . .

. . . .

其他施工管理文件清单

承包单位 第1页 共 页 数量 页数 工程 名称 序号 项目负责人： 资料（记录）名称 填表人： 年 月 日 . . . .

. . . .

基坑开挖施工记录

工程名称： 施工部位 设计要求 承包单位： 里程 桩号 基坑尺寸 基底标高 施工情况记录 记录项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 基坑位置 开挖土质 基坑轴线 基坑面宽 基坑底宽 基坑深度 支撑、防护方式 基坑边坡 水位 开挖方式 降水方法 余泥处理 堆土高度 挖深或超挖 超挖局部处理 基坑浸泡情况 里程 里程 地基土质 位置 17 基底原土扰动情况 备注 技术负责人： 质检员： 施工员： 年 月 日 . . . .

. . . .

桥梁伸缩缝安装记录

工程名称： 施工里程 承包单位： 施工起止日期 设计值 安装时实测值 伸缩缝型号 安装温度 ℃ 缝槽的清理情况 锚固螺栓间距、数量 设计 实际 锚固螺栓、螺帽的牢固情况 加强钢筋与螺栓焊接情况 设计 伸缩缝宽（cm） 实际 设计 伸缩缝标高（m） 实际 伸缩缝中心与 梁端缝偏位 伸缩缝顺直度 伸缩缝平整度 左 中 右 其他 备注 . . . .

. . . .

技术负责人： 质检员： 施工员： 年 月 日

施 工 日 记

工程名称： 星期 承包单位： 风向： ℃ 天气： 风力： 最高气温： ℃ 最低气温： 管理人员 数量 作业人员 数量 记 录 . . . .

. . . .

技术负责人： 填表人： 年 月 日

管坑回填施工记录

工程名称： 施工部位 承包单位： 里程 桩号 回填材料种类 设计要求 施工情况记录 记录项目 管侧胸腔部分 回 管顶20cm以填 上 材 填料质量 料 管侧胸腔部分 管顶20cm以上 压 实 方 式 分层厚度(cm) 压实机具或方法 部位 局 部 产生原因 处 理 处理方法 回填材料 地下水 排水方法 其 他 余泥处理 里程 里程 压实要求 备 注 . . . .

. . . .

技术负责人： 质检员： 施工员： 年 月 日 市政基

管道安装施工记录

工程名称： 施工 部位 承包单位： 接口形式 施工情况记录 记录项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 管材种类及规格 接口形式 安装前检查 工作位宽度 工作位保护方式 吊装方式 机械行走方式 管道轴线 管中标高 管道偏转角度 接口间隙 管面覆土 地下水情况 防浮管措施 管杂物清理 里程 里程 里程 桩号 基础类型及要求 设计 管材种类及规格 要求 备 注 . . . . . . . .

技术负责人： 质检员： 施工员： 年 月 日

. . . .

. . . .

压实度检验评定汇总表

工程名称： 承包单位： 里 程 桩 工程代表工 材料/结 取样标高标准密度 设计或 号 应检点数 3部位 程数量 构层种类 （m） （g/cm） 标准值（%） 起点 止点 检测点数 合格点数 合格率（%） 备注 评定依据 监理单位检查评定意见: 根据中华人民国行业标准《城市道路路基工程施工及验 收规》（CJJ44）、《市政道路工程质量检验评定标准》 （CJJ1）、《市政桥梁工程质量检验评定标准》（CJJ2）、 《市政排水管渠工程质量检验评定标准》（CJJ3）。 监理工程师（签名）： 年 月 日 质检员： 填表人： 年 月 日 技术负责人： . . . .

. . . .

混凝土/砂浆试块强度检验汇总表

工程名称： 工程部位 设计强度（MPa） 构件编号 技术负责人： 养护方法 承包单位： 龄期（天） 填表人： 试验编号 备注 试验类型 配合比设计报告编号 试验结果（MPa） 质检员： 年 月 日 . . . .

. . . .

混凝土/砂浆试块强度检验汇总表

工程名称： 工程部位 设计强度（MPa） 构件编号 技术负责人： 养护方法 承包单位： 龄期（天） 填表人： 试验编号 备注 试验类型 配合比设计报告编号 试验结果（MPa） 质检员： 年 月 日 . . . .

. . . .

混凝土试块抗压强度检验评定表

工程名称： 工程部位 承包单位： 合格判断系评 定 数 据 数 平均设计强度 统计组数 标准差 最小值评定结数 mfcu-λfcu,k n Sfcu fcu,min 果 mfcu λ1 λ2 0.9fcu,k 0.95fcu,k 1.15fcu,k 1·Sfcu λ2·fcu,k 备注 评定中华人民国国家标准《混凝土强度检验评定标准》GBJ107 依据 评 定 结 论 监理工程师（签名）： 年 月 日 . . . .

. . . .

技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日

混凝土试块抗折（弯拉）强度检验评定表

工程名称： 工程部位 承包单位： 强度均方设计强度 统计组数 平均值 合格判断系数 平均强度下限值 差 评定结果 Rsz(MPa) n Ra K Rsz+Kσ σ 备注 评定依据及评定公式 依据中华人民国国家标准《水泥混凝土路面施工及验收规》（GBJ97）及中华人民国行业标准《公路工程质量检验评定标准》（JTJ071）。 评定 结论 监理工程师（签名）： 年 月 日 . . . .

. . . .

技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日

砌筑砂浆试块抗压强度检验评定表

工程名称： 序 工程部位 号 承包单位： 统计试块组强度合格设计强度等级对应立方各组强度平均值 最小一组平均数 判断下限评定结果 备注 体抗压强度f2 (MPa) f2,m (MPa) 值 f2,min (MPa） （n） 值0.85f2 评中华人民国国家标准《砌体工程施工质量验收规》（GB50203） 定 依据 评 定 结监理工程师（签名）： 论 年 月 日 . . . .

. . . .

技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日

道路弯沉检验评定表

工程名称： 承包单位： 温度修季节修设计弯统计评定测点数 平均值 标准差 保证系数 代表弯沉正系数 正系数 沉 结论 n ln S Za lr=ln+KtKsZαS Kt Ks lsz 里程桩号及位置 材料 ／ 结 构层名称 起点 止点 评定 依据 参照《公路工程质量检验评定标准》（JTJ071） 评 定 结监理工程师 （签字）： 果 年 月 日 . . . .

. . . .

技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日

. . . .

. . . .

市政基础设施工程

焊缝质量综合评定汇总表

工程名称： 工程部位

承包单位： 要求 焊缝等级 焊工代号 焊接日期 市政质检—7

序号 焊缝编号 焊缝质部质量等级 外观质量 量综合(等级) 评定（等射线 超声 磁粉 级） 备注 评及行业标准《市政桥梁工程质量检验评定标准》 定CJJ2 依 据 技术负责人： 质检员： 国标《钢结构工程质量检验评定标准》GB50221综合评定质量等级： 监理工程师： 年 月 日 填表人： . . . .

. . . .

钢管∕钢构件安装/焊缝外观质量检验评定表

工程名称： 焊缝编号 承包单位： 处缝宽（mm） 外缝高（mm） 焊工代号 对口间隙（mm） 缝宽（mm） 缝高（mm） 其他 焊缝等 接头错位（mm） 缺陷 级 中华人民国国家标准《钢结构工程质量检验评定标准》（GB50221）及中华人民国行业标准《市政桥梁工程质量检验评定标准》（CJJ2—90）。 评定依据 技术负责人： 质检员： 填表人： 评 定 质 量 等 级 监理工程师： 年 月 日 年 月 日

. . . .

. . . .

水 泥 出 厂 合 格 证

编号： 工程名称 生产厂家 使用部位 产品批号 代表数量 取样见证人 品种、强度等级 出厂检验报告编号 复验单 编号 供货单位 使用单位 出厂日期 年 月 日 年 月 日 进场（厂） 日期 复验结果 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 . . . .

. . . .

钢 材 出 厂 合 格 证

编号： 工程名称 生产厂家 使用部位 产品批号 代表数量 取样见证人 品种、强度等级 出厂检验报告编号 复验单 编号 供货单位 使用单位 出厂日期 年 月 日 进场（厂） 日期 年 月 日 复验结果 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 . . . .

. . . .

沥 青 出 厂 合 格 证

编号： 工程名称 生产厂家 使用部位 产品批号 代表数量 取样见证人 品种、强度等级 出厂检验报告编号 复验单 编号 供货单位 使用单位 出厂日期 年 月 日 进场（厂） 年 月 日 日期 复验结果 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 . . . .

. . . .

沥 青 混 合 料 出 厂 合 格 证

混合料配比编号 出厂时间 代表数量 19 16 13.2 编号： 工程名称 使用部位 混合料品种规格 出厂日期 出厂批号 生产单位 使用单位 9.5 4.75 沥青品种、标号 出厂温度 拌和机编号 2.36 1.18 0.6 0.3 0.15 0.08 矿粒径（mm） 31.5 26.5 料（方孔筛） 级设计 配组成 实际 项目 沥 实测值 青 试验编号 粗 集 实测值 料 试验编号 项目 细 集 实测值 料 试验编号 项目 矿粉 或 实测值 填料 试验编号 混合设计 料质实测 量 试验编号 项目 稳定度（N） 项目 延度（cm） 压碎值（%） 针入度（mm） 颗粒级配 软化点（℃） 针片状颗粒含量（%） 检验结果 检验结果 检验结果 检验结果 检验结果 视密度 原材料质量 视密度 颗粒级配 沥青用量（%） 小于0.075mm颗粒含量 流值（mm） 空隙率（%） 饱和度（%） 标准密度（g/cm3） 出厂质量评定意见 生产单位： （公章） 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 . . . .

. . . .

商 品 混 凝 土 出 厂 合 格 证

编号： 合同编号： 水泥 砂 石 生产单位（章） 使用单位 强度等级 水 掺合料 外加剂 工程名称 设计配合比单 编 号 拌合物工作度 材料名称 生产厂家 或产地 品种与 规格 试验编号 使用数量（kg/m3） 制件日期 混凝土标养试验结果 技术负责人： 使用原材料情况 抗渗试验结果 试件 配合比 抗压强度抗折强度编号 编号 （MPa） （MPa） 供应 使用 供应 数量 部位 日期 质检员： 材料员： 年 月 日 . . . .

. . . .

混 凝 土 预 制 构 件 出 厂 合 格 证

编号： 规格、型号 出厂日期 粗集料 生产单位 使用单位 外加剂 水 批号 代表数量 掺合料 出厂强度（MPa） 试验编号 检查结果 检查结果 检查结果 检查结果 工程名称 使用部位 构件名称 生产日期 配合比 水泥 细集料 项目 设计强度标养强度（MPa） （MPa） 承截能力 挠度 混凝土强度 实测值 试验编号 项目 实测值 试验编号 设计 实测值 项目 主 要 质 量 结构性能 技 术 指 标 尺寸规格 裂缝宽度（mm） 力学强度（MPa） 主钢筋 实测值 试验编号 外 观 质 量 容 质 各种外原材料、构配件出厂质量合格证和复试报告 保 资 混凝土配合比试验报告及强度试验报告 料 结构性能检验报告和混凝土预制构件质量评定记录 出厂质量评定意见 技术负责人： 检查结果 生产单位： （盖章） 质检员： 材料员： 年 月 日 . . . .

. . . .

预应力混凝土预制构件出厂合格证

编号： 工程名称 使用部位 构件名称 浇注日期 拉机具名 称、编号 水泥 混凝土 配合比 名称 原试验结果 材料 试验编号 混项目 凝试验结果 土强试验编号 主 度 要 结质 项目 构 量 性技 实测 能 术 尺设计 指 标 寸 规实测 格 预应力拉 外观 质量 容 外购原材料、构配件合格证和试验报告 质 混凝土配合比和强度试验报告 保 资 结构性能评定和结构试验记录 料 计量器具标（检）定合格证明 预应力拉记录资料 出厂质 量评定 意见 技术负责人： 拉数量（根） 生产单位 使用单位 规格、型号 出厂日期 标定日期 批号 代表数量 标定合格证号 细集料 粗集料 水泥 预应力筋 设计强度（MPa） 承截能力 水 外加剂 掺合剂 配合比编号 细集料 粗集料 外加剂 锚具 夹具 标养强度（MPa） 出厂强度（MPa） 评定结果： 挠度 拉伸长量（mm） 合格 检查结果 不合格 抗裂强度 拉异常情况 滑丝 断丝 评定结果： 评定结果： 评定结果： 拉控制应力值 合格 不合格 生产单位： （公章） 材料员： 年 月 日 质检员： 砖 出 厂 合 格 证

. . . .

编号： 品种、牌号 出厂检验 报告编号 供货单位 使用单位 出厂日期 . . . .

年 月日 工程名称 生产厂家 使用部位 产品批号 代表数量 取样见证人 进场（厂） 年 月 日 日期 复验单编号 复验结果 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 无机结合料稳定材料混合材料出厂合格证

. . . .

. . . .

编号： 工程名称 使用部位 混合料名称及品种 出厂批号 水泥 最大干密3度（g/cm） 代表数量 石灰 粉煤灰 含水量（%） 初凝时间 CaO+MgO含量（%） SiO2+Al2O3含量（%） 最大粒径（mm） 级配情况 压碎值（%） 烧失量（%） 生产单位 使用单位 最佳含水量（%） 生产日期 水 安定性 试验编号 检查结果 材料名称 混合料设计配比 配合比 施工配比 检查项目 混合 料主 设计值 要质 量指 实测值 标 试验编号 检验项目 水 实测值 泥 试验编号 检验项目 石 实测值 灰 试验编号 集料（土） 水泥、石灰剂量（%） 无侧限抗压强度（MPa） 强度 终凝时间 检验结果 检验结果 检验结果 检验结果 原材料检验项目 质粉 量 煤 实测值 灰 试验编号 检验项目 集 料 实测值 试验编号 出厂 质量 评定 意见 生产单位： （公章） 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 钢 构 件 出 厂 合 格 证

. . . .

. . . .

编号： 工程名称 生产单位 规格、型号 出厂日期 使用单位 批号 代表数量 试验结果 质量评定 检查结果 使用部位 构件名称 生产日期 原 材料、构配件名称 材 钢材 料 焊接材料 、 栓接材料 构 铆接材料 配 件 质 量 检查项目 实 测 实 量 项次 1 2 3 4 5 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 品种、规格 检查数 出厂合格证号 试验报告编号 合格率（%） 外 观 质 量 检查结果 应检数 合格数 检查项目及基本要求 外 观 质 量 资料名称 主要原材料、构配件出厂合格证明资料和复试报告 焊（铆、栓）接工艺评定报告 预拼装记录 构件无损检测报告 主要构件质量检查记录 涂装层质量检查记录 构件发运和包装清单 检查结果 构件质 量等级 生产单位： （公章） 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 预应力锚（夹）具出厂合格证

. . . .

. . . .

编号： 工程名称 生产厂家 使用部位 产品批号 代表数量 品种、牌号 出厂检验 报告编号 供货单位 使用单位 出厂日期 年 月 日 进场（厂） 年 月 日 日期 取样见证人 复验单编号 复验结果 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 焊 条 出 厂 合 格 证

编号：

. . . .

. . . . 工程名称 生产厂家 使用部位 产品批号 代表数量 品种、牌号 供货单位 使用单位 出厂日期 年 月 日 出厂检验 报告编号 进场（厂） 年 月 日 日期 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 桥 梁 支 座 出 厂 合 格 证

编号：

. . . .

. . . . 工程名称 生产厂家 使用部位 产品批号 代表数量 品种、牌号 供货单位 使用单位 出厂日期 年 月 日 出厂检验 报告编号 进场（厂） 年 月 日 日期 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 桥 梁 伸 缩 缝 出 厂 合 格 证

编号：

. . . .

. . . . 工程名称 生产厂家 使用部位 产品批号 代表数量 品种、牌号 供货单位 使用单位 出厂日期 年 月 日 出厂检验 报告编号 进场（厂） 年 月 日 日期 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 出 厂 合 格 证

编号：

. . . .

. . . . 工程名称 生产厂家 使用部位 产品批号 代表数量 品种、牌号 供货单位 使用单位 出厂日期 年 月 日 出厂检验 报告编号 进场（厂） 年 月 日 日期 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人： 质检员： 材料员： 年 月 日 仪器、设备计量标定合格证清单

编号：

. . . .

. . . . 工程名称 序列号 技术负责人： 设备、计量 制造厂 仪器名称 使用单位 型号规格 状态 有效期至 备注 质检员： 材料员： 年 月 日

. . . .

. . . .

主要原材料及购配件出厂证明及复试单目录

编号： 工程名称 名称 技术负责人：

型号 品种 代表数量 （规格） 质检员： 使用单位 单位 使用部位 出厂证或出厂试验单编号 进场复 试单编 备注 号 材料员： 年 月 日 . . . .

. . . .

市政基础设施交接书

(桥 梁)

市政基础设施工程行政主管部门:

填写日期: 年

. . . .

日

月 . . . .

说 明

一、为加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施交接书制度。 二、凡市政基础设施基建及大中修工程，在竣工验收的同时，必须填写市政基础设

施交接书，办理交接手续。

三、市政基础设施交接书由市政基础设施工程维修管理部门交建设单位组织填写、

办理签章。

四、市政设施交接书一式三份，分别交由当地市政基础设施工程主管部门和市政工

程维修管理部门档案室和施工单位保存。

. . . .

. . . .

工 程 概 况

桥 名 桥 址 设计荷载 桥 型 验算荷载 开工日期 竣工日期 交接日期 建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 总包 桥长（延米） 桥 宽（米） 分包 第1页共6页 承包单位 移交项目 上部结构 . . . .

. . . . 类型及数量 下部结构 附属设施 工程总造价 各单位评价意见

第2页共6页 承包单位自检评价意见 项目负责人（签名）： 年 月 日 项目负责人（签名）： 年 月 日 勘察、设计单位评价意见 . . . .

. . . . 监理单位评价意见 项目总监理工程师（签名）： 年 月 日 各单位评价意见

建设单位评价意见 项目负责人（签名）： 年 月 日 验收人员（签名）： 年 月 日 第3页共6页 . . . .

设施管理单位意见 . . . . 养护管理单位意见 验收人员（签名）： 年 月 日 验收人员（签名）： 年 月 日 . . . .

邀请单位遗留问题及解决方法

第4页共6页

. . . . 遗留问题及解决方法 遗留问题及解决方法

第5页共6页

. . . .

. . . . 遗留问题及解决方法 参建单位及相关单位签章

. . . .

第6页共6页

. . . . 建设单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 监理单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 管理单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 邀请单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 勘察、设计单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 承包单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 养护单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日

. . . .

. . . .

市政基础设施交接书

(道路、排水)

市政基础设施工程行政主管部门:

填写日期:

. . . .

年 月 日

. . . .

说 明

一、为加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施交接书制度。 二、凡市政基础设施基建及大中修工程，在竣工验收的同时，必须填写市政基础设

施交接书，办理交接手续。

五、市政基础设施交接书由市政基础设施工程维修管理部门交建设单位组织填写、

办理签章。

六、市政设施交接书一式三份，分别交由当地市政基础设施工程主管部门和市政工

程维修管理部门档案室和施工单位保存。

. . . .

. . . .

第1页共6页 工程名称 路址 起止里程 建设单位 道路 勘察单位 排水 道路 设计单位 排水 道路 开工日期 排水 交接日期 道路长度（m） 道路宽度（m） 路面种类 合计 机动车道 非机动车道 人行道 备注 竣工日期 道路 排水 监理单位

工程概况

移交项目 其他设施量（包括侧石、平石、伸缩缝） 排水管径㎝ 排水管长m 井类 Φ25 Φ30 Φ40 Φ50 Φ60 Φ70 Φ80 Φ90 ΦΦ100 120 马路检查井 马路沉砂井 马路进水井 侧入式进水井 街检查井 . . . .

. . . . 个数 其他设施量 工程总造价 各单位评价意见

第2页共6页 承包单位自检评价意见 项目负责人（签名）： 年 月 日 项目负责人（签名）： 年 月 日 勘察、设计单位评价意见 . . . .

. . . . 监理单位评价意见 项目总监理工程师（签名）： 年 月 日 各单位评价意见

建设单位评价意见 项目负责人（签名）： 年 月 日 验收人员（签名）： 年 月 日 第3页共6页 . . . .

设施管理单位意见 . . . . 养护管理单位意见 验收人员（签名）： 年 月 日 验收人员（签名）： 年 月 日 . . . .

邀请单位遗留问题及解决方法

第4页共6页

. . . . 遗留问题及解决方法 遗留问题及解决方法

第5页共6页

. . . .

. . . . 遗留问题及解决方法 参建单位及相关单位签章

. . . .

第6页共6页

. . . . 建设单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 监理单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 管理单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 邀请单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 勘察、设计单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 承包单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 养护单位： （公章） 负责人（签名）： 年 月 日

. . . .

. . . .

. . . . 市建筑工程和市政基础设施工程

竣工验收备案表

（市政基础设施工程）

（样表）

备案编号 XX

工程名称 XX道路、排水工程

建设单位 XX单位

市建设管理委员会制

. . . . 工程名称 工程地址 工程规模 结构类型 报建日期 规划许可证号 施工图设计文件 审查机构 XX道路、排水工程 XX小区XX路 200X年X月X日 XX 工程造价 竣工验收日期 施工许可证号 （万元） 200X/X/X XX 施工图设计文件 审查批准书号 监督登记号 资质等 甲级 甲级 甲级 甲级 甲级 法人代表、联XX 质量监督机构名称 市市政质监分站 建设单位名称 勘察单位名称 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 XX建设单位 XX勘察单位 XX设计单位 XX施工单位 XX监理单位 XX单位 级 分包单项工程设 计、施工单位名称 系 . . . .

. . . . 填明该工程地质条件是否符合地勘报告。 勘察 单位（公章） 意见 单位（项目）负责人 年 月 日 填明该工程质量是否符合设计要求。 设 计 单竣位（公章） 意工见 单位（项目）负责人 年 月 日 验 填明该工程质量是否符合设计和有关技术规、标准的要求，工程质量是否达施收工到合格要求。 单意位 意见 见 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 填明该工程质量是否符合设计和有关技术规、标准的要求，工程质量是否满监理足使用、安全要求。是否同意验收。 单位 意见 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 . . . .

. . . . 填明该工程质量是否符合设计要求，能否向市政质监分站申请备案。 建设（公章） 单位单位（项目）负责人 年 月 日 意见 工程竣工验收备案文件目录 1、工程竣工验收报告； 2、建筑工程施工许可证； 3、施工图设计文件审查意见及批发文件； 4、单位工程质量综合验收文件； 5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料； 6、规划、维护管理、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件； 7、施工单位签署的建设工程质量保修书； 8、法规、规章规定必须提供的其他文件。 . . . .

. . . . 该工程的竣工验收备案问已于200X年X月X日收讫，文件齐全。 建设单位报送的工程竣工验收备案文件、资料，经审查文件、资料齐全，各方 责任主体的行为符合有关法律、法规和强制性标准的要求，符合备案条件，同意向建备案设行政主管部门申请备案。 意见 备案文件收讫（章） 200X年X月X日 经手人 XXX 负责人 XXX . . . .

. . . . 备案机关处理意见： （竣工验收备案专用章） 年 月 日 . . . . . . . .

. . . . 市建筑工程和市政基础设施工程

竣工验收报告

（市政基础设施工程）

（样表）

工程名称------------XX工程

建设单位---------XX建设单位

市建设管理委员会制

. . . .

工程概况 工程名称 工程规模 开工日期 建设单位 勘察单位 设计单位 工程完成设计与合同所约定容情况 XX工程 面积XX㎡ 200X年X月X日 XX单位 XX勘察单位 XX设计单位 工程地址 结构类型 竣工验收日期 施工单位 监理单位 质量监督机构 XX小区X路 预应力连续箱梁 200X年X月X日 XX施工单位 XX监理单位 市市政质监分站 设计与合同所约定容已全部完成 验由XX建设单位组织该工程竣工验收，XXX为验收组组长，下设哪几个小组。（如：收实测、外观、资料或下部结构、上部结构等） 组织形式 验收组组成情况 专业 桥梁专业 桥梁专业 桥梁专业 桥梁专业 桥梁专业 成员 XXX XXX XXX XXX XXX 所在单位 XX建设单位 XX监理单位 XX勘察单位 XX设计单位 XX施工单位 . . . .

. . . . 桥梁专业 XXX XX管养单位 工程验收结论 分部工程质量评定情况 分部工程名称 地基基础分部工程 下部构造分部工程 上部构造分部工程 外观质量评分 实测项目评分 质保资料评定 质量评定结果 优良 优良 优良 XX分 XX分 齐全或基本齐全 . . . .

. . . . 该工程是否按施工图设计文件和有关规进行施工，工程质量是否满足使用 和安全要求。对该工程的外观质量加以描述，该工程施工质量哪些做的好，哪 些做的差，经验收组评定该工程质量如何。 单位工程质量验收结论 由建设单位组织工程竣工验收。施工、监理单位分别汇报工程合同履约情况和在 工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况，审阅建设、勘察、 设计、施工、监理单位的工程档案资料；实地查验工程质量；由验收组对该工程进行竣评定，由质监站进行监督。 工验收程序 工程竣建设单位执行基本建设程序情况：该建设单位是经过公开招标将该工程发包给有相应资质等级的单位，未肢解该工程；施工图设计文件是经审查批准的；在领取施工许可证前已办理质量监督手续；未发现有迫使承包方以低于成本价格竟标和任意压缩合理工期现象；是按工程竣工验收程序组织该工程竣工验收。 . . . .

. . . . 工对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价：应填写以下容。 验1、对勘察、设计单位：应填明是否依法取得资质等级并在其资质等级许收可的围承揽工程，是否转包或分包所承担的工程；是否按照工程建设意强制习惯标准进行勘察、设计；勘察、设计文件签证手续是否齐全有见 效等。 2、对施工单位：应填明是否依法取得资质等级并在其资质等级许可的围承揽工程，是否转包或分包所承担的工程；是否建立质量责任制，质量保证体系是否健全，有关人员是否有相应资格和上岗证书；是否按照工程设计图纸和施工技术标准施工，有无擅自修改工程设计；有无偷工减料；是否按要求对建筑材料、构配件、设备等进行检验；是否作好了隐蔽工程的质量检查和记录；对必检部位是否通知了建设单位和质量监督单位到场检查等。 3、对监理单位：应填明是否依法取得资质等级许可的围承担工程监理业务，是否转让工程监理业务；监理人员是哦副具有相应资格；监理工程师是否按照工程监理规要求采取旁站、巡视、平行检验等形式对工程进行监理等。 建设单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 勘察单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 设计单位 （公章） 设计负责人： 年 月 日 . . . .

. . . . 施工单位 （公章） 项目负责人： 企业技术负责人： 年 月 日 监理单位 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 附单位工程质量综合验收文件： 1、施工单位对工程施工质量的检查报告，包括：单位工程、分部工程质量自评记录，工程竣工资料目录自查表，建筑材料、建筑构配件、商品混凝土、设备的出厂合格证和进场试验报告的汇总表，涉及工程结构安全的试块、试件以及有关材料的试（检）验报告汇总表和强度合格评定表，工程开、竣工报告； 2、监理单位对工程质量的评估报告； 3、地基与基础、分部工程以及单项工程质量验收报告 4、工程有关质量检测和功能性试验资料； 5、建设行政主管部门、质量监督机构责令整改问题的整改结果； 6、验收人员签署的竣工验收原始文件； 7、竣工验收遗留问题的处理结果； 8、施工单位签署的工程质量保修书 9、法律、规章规定必须提供的其他文件。 附件1： 工程竣工报告

工程名称 工程地址 建设单位 XX工程 XX小区XX路 工程规模 面积XX㎡ 结构类型 预应力连续箱梁 开、竣工开工日期200X/X/X 日期 竣工日期200X/X/X 合同工期 XX年 造价 XX万元 合同编号 XX 施工单位自查意见 全部完成 齐全或基本齐全 设计单位 XX设计单位 施工单位 XX施工单位 监理单位 XX监理单位 项目容 工程设计和合同约定的各 项容完成情况 工程技术档案和施工管理 资料 工程所用建筑材料、建筑 . . . .

. . . . 竣工条件自查情况 构配件、商品混凝土和设备的进场试验报告 涉及工程结构安全的试块、试件及有关材料的试（检）验报告 地基与基础、主体结构等重要分部（工序）工程质量验收报告签证情况 建设行政主管部门、质量监督机构或其它有关部门责令整改问题的执行情况 单位工程质量自评情况 工程质量保修书 工程款支付情况 齐全或基本齐全 齐全或基本齐全 签证齐全 已全部整改 优良 齐全 经检查，该工程已完成工程设计和合同约定的各项容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准。 项目经理： 企业技术负责人： （施工单位公章） 法定代表人： 年 月 日 监理单位意见：该工程是否按照施工图设计文件和规进行施工，工程质量是否满足使用、安全要求，该工程质量评定是否符合国家有关验收标准。 总监理工程师： （公章） 年 月 日 附件2： 地基与基础工程质量验收报告

工程名称 基础类型 XX工程 挖（钻）孔桩 施工单位 验收日期 XX施工单位 200X年X月X日 此处应填明对工程进行现场检查时，现场情况如何记录下来，基础分部工程的实体总体质量情况，是否存在有影响工程安全的质量问题，现场抽查情况。该栏在建设质量各方完成现场检查并形成统一意见后及时填写。 检查情况 . . . .

. . . . 质量此处应填明对地基与基础分部工程质量文件、资料的核查情况，即质量文件是文件否齐全或基本齐全，有未发现影响工程结构安全的质量以及这些问题的处理意见和核查处理结果等。该栏在建设各方完成现场检查并形成统一意见后及时填写。 情况 施工单位评定意见：填明该分部工程质量是否符合设计有关规、标准的要求，工程质量是否合格。 项目经理： 企业技术责任人： （公章） 年 月 日 设计单位验收意见：填明工程质量是否符合设计要求。 设计责任人： （公章） 年 月 日 建设单位验收结果：填明工程质量是否符合要求，是否同意验收。 项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位验收意见：填写该分部工程质量是否符合设计和有关规、标准的要求，工程质量是否满足使用、安全要求，是否同意施工单位自评，是否同意验收。 总监理工程师： （公章） 年 月 日 勘察单位验收意见：填明工程地质条件是否符合地勘报告。 勘察负责人： （公章） 年 月 日 质量监督机构意见：填明是否发现工程有影响安全的质量问题。 质量监督人员 项目监督工程师： 年 月 日 地基与基础工程质量文件汇总表 序号 1 2 3 4 5 钢材合格证、试验报告 钢材焊接试验报告、焊条（剂）合格证、焊工上岗证 水泥合格证及试验报告、混凝土外加剂合格证及试验报告 砂、石、砖合格证或试验报告 混凝土砂浆配比及强度试验报告 资料名称 份数 . . . .

. . . . 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 工程隐蔽检查或桩孔成孔质量检查记录 砼浇注记录 桩基础质量检测报告 图纸会审纪要 设计变更通单、材料代用签证单 施工方案或施工组织设计及审批表 技术交底 测量复核记录 施工许可证、开工报告、停（复）工通知单 工程质量事故处理报告 工序、部位工程 桩基础工程质量验收报告 监理单位对部分工程质量评估报告 质量问题整改通知书及整改完成情况报告、质量事故处理报告 行政处罚记录 22 附件3： 地基处理工程质量验收报告

工程名称 XX单位、XX工程 地基处理设计单位 XX设计单位 资质等级 甲级 地基处理施工单位 XX施工单位 资质等级 甲级 地基处理类型 回填砂夹石基础 工程量（造价） XX万元 施工周期 200X/X/X至200X/X/X 验收日期 200X/X/X 现场此处应填明在对基础放线检查和回填砂夹石在基础外缘处理宽度的检查，符合设计和规要质量求，基底表面密实。地基处理工程的总体质量情况，是否存在有影响工程安全的质量问题，现检查场抽查情况。是否按设计以及这些问题的处理意见和处理结果等，该栏在建设各方完成现场检情况 查并形成统一意见后及时填写。 质量此处应填明对地基处理工程质量文件、资料的核查情况，即质量文件是否齐全或基本齐全， . . . .

. . . . 文件有未发现影响工程结构安全的质量问题以及这些问题的处理意见和处理结果等。该栏在建设各核查方完成现场检查并形成统一意见后及时填写。 情况 地基处理施工单位评定意见：填明该部分工程质量是否符合设计和有关规、标准的 要求，工程质量是否达到合格要求。 单位负责人： 企业技术负责人： （公章） 年 月 日 总包或交接单位验收意见：填明在地基处理施工过程中，是否对地基处理工程实施了质量管理，工程质量是否符合设计和规要求，是否满足安全要求；上部结构交接施工单位填明对现场定位放线情况、地基处理的围是否符合施工图及误差是否符合有关规（标准）的要求。 技术负责人： 年 月 日 监理单位验收意见：填明该分部工程质量是否符合设计和有关规、标准的要求，工程质量是否满足使用、安全要求，是否同意施工单位自评，是否同意验收。 总监理工程师： 年 月 日 地基处理设计单位验收意见：填明根据现场检查检查和对质量文件的核查，地基处理工程施工工艺和质量是否符合设计要求，有关检测数据是否符合设计参数，是否满足安全要求。 单位负责人： （公章） 年 月 日 建筑设计单位验收意见：填明是否地基处理 工程进行了审核，根据现场检查是否符合设计要求，检测数据是否符合设计参数，是否满足安全要求。 设计负责人： 年 月 日 勘察单位验收意见：填明施工过程对工程进行检查中，工程场地的地质情况是否与勘察报告一致，工程采用的地基处理方法是否合理，是否满足安全要求。 勘察责任人： 年 月 日 建设单位验收结果 填明工程质量是否符合要求，是否满足安全要求，是否同意验收。 项目负责人： 年 月 日 质量监督机构监督意见 填明在对工程的监督检查中，是否发现工程有影响安全质量问题，检查发现的影响安全的质量问题是否按有关规定进行处理。 质量监督人员： 年 月 日 地基处理工程质量文件汇总表

序号 资料名称 1 2 3 4 地基处理工程施工图设计文件审查批文 地基处理工程施工记录 地基处理工程使用原材料合格证、试（检）验报告 地基处理工程质量检测工作监督记录 份数 . . . .

. . . . 5 6 7 8 9 处理地基承载力检测报告 地基处理分项工程评定记录 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 附件4：

主体工程质量验收报告

工程名称 验收部位 施工单位 验收日期 实体此处应填明在对工程进行现场检查时，主体分部工程的总体质量情况，是否存质量在有影响工程安全的质量问题，现场抽查情况。对现场抽查情况作一描述。该栏在检查建设各方完成现场检查并形成统一意见后及时填写。 情况 . . . .

. . . . 质量此处应填明对主体分部质量文件、资料的核查情况，即质量文件是否齐全或基本齐文件全，有未发现影响工程结构安全的质量问题以及这些问题的处理意见和处理结果核查等。该栏在建设各方完成现场检查并形成统一意见后及时填写。 情况 施工单位评定意见：填明该分部工监理单位验收意见：填写该分部工程质量是否程质量是否符合设计有关规、标准的要符合设计和有关规、标准的要求，工程质量是否满求，工程质量是否合格。 足使用、安全要求，是否同意施工单位自评，是否 同意验收。 项目经理： 企业技术责任人： （公章） 总监理工程师： （公章） 年 月 日 年 月 日 设计单位验收意见：填明工程质量建设单位验收意见：填明工程质量是否符合设是否符合设计要求。 计要求，是否同意验收。 设计责任人： （公章） 项目负责人： （公章） 年 月 日 年 月 日 质量监督机构监督意见 填明在对工程的监督检查中，是否发现工程有影响安全质量问题，检查发现的影响安全的质量问题是否按有关规定进行处理。 质量监督人员： 项目监督工程师： 年 月 日 主体工程质量文件汇总表 序号 1 2 3 钢材合格证、试验报告 钢材焊接试验报告、焊条（剂）合格证、焊工上岗证 水泥合格证及试验报告、混凝土外加剂合格证及试验报告 份数 . . . .

. . . . 4 5 6 7 8 9 砂、石、砖合格证或试验报告 构件半成品及试验资料合格证 混凝土砂浆强度配合比试验报告 予应力拉及孔道灌浆记录 工序质量验收记录 隐蔽工程检查记录 10 道路压实度、弯沉值 11 管道闭水、试压、防腐试验资料、阴极保护试验记录 12 沉降观测记录 13 图纸会审纪要 14 设计变更通单、材料代用签证单 15 施工方案或施工组织设计及审批表 16 技术交底记录 17 测量复核记录 18 工序、部位工程质量验收记录 19 监理单位对分部工程质量评估报告 21 质量问题整改通知书及整改完成情况报告、质量事故处理报告 22 行政处罚记录 附件5： 单项工程质量验收报告

工程名称 XX单位、XX工程 单项工程设计单位 XX设计单位 单项工程施工单位 XX施工单位 验收项目类型 施工周期 桩基工程 200X/X/X至200X/X/X 资质等级 资质等级 工程量（造价） 验收日期 甲级 甲级 XX万元 200X/X/X . . . .

. . . . 现场质量检查情况 质量文件核查情况 此处填明在对桩基础轴线、桩有无较大位移、桩有无倾斜或破坏等情况的检查，桩基工程是否符合设计和规要求，是否存在有影响安全的质量问题。该栏在建设各方完成现场检查并形成统一意见后及时填写。 此处应填明对桩基工程质量文件、资料的核查情况，即质量文件是否齐全或基本齐全，有未发现影响工程结构安全的质量问题以及这些问题的处理意见和处理结果等。该栏在建设各方完成现场检查并形成统一意见后及时填写。 总包或交接单位验收意见：填明在桩基工程施工过程中，是否对桩基工程实施了质量管理，工程质量是否符合设计和规要求，是否满足安全要求；上部结构交接施工单位填明对现场定位放线情况、桩基处理的围是否符合施工图及误差是否符合有关规（标准）的要求。 技术负责人： 年 月 日 监理单位验收意见：填明该桩基分项工程质量是否符合设计和有关规、标准的要求，工程质量是否满足使用、安全要求，是否同意施工单位自评，是否同意验收。 总监理工程师： 年 月 日 单项工程施工单位评定意见：填明该桩基分项工程质量是否符合设计和有关规、标准的 要求，工程质量是否达到合格要求。 单位负责人： 企业技术负责人： （公章） 年 月 日 单项工程设计单位验收意见：填明是否符合设计要求。 单位负责人： 设计负责人： （公章） 年 月 日 设计单位验收意见：填明工程是否符合设计要求，检测数据是否符合设计参数，是否满足安全要求。 设计负责人： 年 月 日 建设单位验收意见：填明工程质量是否符合要求，是否同意验收。 项目责任人： 年 月 日 质量监督机构监督意见 填明在对工程的监督检查中，是否发现工程有影响安全质量问题，检查发现的影响安全的质量问题是否按有关规定进行处理。 质量监督人员： 年 月 日 图纸会审记要

SG——007 工程名称： 参建设单位 加设计单位 人员 监理单位 . . . .

会审日期 . . . . 施工单位 主持人 记录容 记录人 建设单位代表设计单位代表监理单位代表施工单位代表（签字） （签字） （签字） （签字） 注：本表一式六份，建设单位、施工单位、监督单位城建档案馆各一份。 避雷引下线和变配电室接地干线敷设安装工程

检验批质量验收报告 工程名称 验收部位 项目负责人 施工执行标准及编号 质量验收规的规定 1、变压器室、高低压开关室的接地干线应向阳大厦 配电室、室外 建中 专业工长 分项工程名称 施工单位 王明全 施工单位检查评定记录 有三处与接地引出干线相连接 监理（建设）单位验收记录 引下线和接地干线工程 兴达安装公司 施工班组长 于文 . . . .

. . . . 主有不少于2处与接地装置引出干线相连 控2、暗敷和明敷的引下线 25.1.1条 固定均匀，敷设平直，防腐完整 项当利用金属构件、金属管道做接地线时，各种金属构件及金属管道的跨接接地线完整可靠 目 3、应在构件或管道与接地干线间焊接金属跨接线 1.钢制接地线的焊接材料采24.2.1条 全部钢制材料为热镀锌，材料规格符合设计要求 用及最小允许规格 24.2.2条 水平直线0.5~1.5m 1 1.1 1 1 1.1 1 1.1 2、明敷接地引下线及室接地部分 干线支持件距垂直直线1.5~3m 2 2 2.1 2 2.1 2.1 2 一离 部分 般弯曲部分 0.3~0.5m 0.4 0.4 0.3 0.4 0.4 0.3 0.4 项目 3、变配电室明距地面高250~300 300 290 300 300 290 300 300 敷接地干线水度 mm 平敷设 与墙纸间10~15mm ⑧ 10 11 10 ⑨ 10 ⑧ 的间隙 4、当接地线跨越变形缝时，设补偿装置；建筑物变形缝处以按规装设有补偿装置，每段以接地用的接线表面沿长度方向，每段为按规涂有色标 15~100mm，分别涂以黄色和绿色相间的条纹 5、接地干线上应设置不少与2个供临时接装设有四个临时接线柱 地用的接线柱或接地螺栓 6、配电间隔和静止补偿装置的栅栏门及变采用的是编制铜线作为接地连接，连接完整、可靠 配电室金属门铰链出的接地连接，应采用编织铜线 共实测35点，其中合格32点，不合格3点，合格率91% 施工单位检查结果 经检查，三项主控项目合格 经检查，钢材符合设计要求，有合格证明，在现场实测30点，其中合格27点，合格点率90%，其他一般项目符合设计和规要求 经检查，质保资料齐全，主控项目合格，一般项目符合要求，该检验批评定合格。 项目专业质量检查员：大友 项目专业质量（技术）负责人：叶中成 2003年2月8日 监理（建设）应有的质保资料完整，经旁站检查及验收，该检验批施工质量评定合格。 单位验收结 论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：何远富 2003年2月9日 省建设厅制

电线、电缆穿管和线槽敷线安装工程

检验批质量验收记录 工程名称 验收部位 向阳大厦 一层 分项工程名称 施工单位 电线、电缆敷设安装工程 兴达安装公司 . . . .

. . . . 项目负责人 建中 专业工长 王明全 施工班组长 于文 施工执行标准及编号 质量验收规的规定 主控项目 1、交流单芯电缆 2、电线导管 15.1.1条 监理（建设）单位验收记录 全部的三相五线电缆，无交流单芯电缆独穿一钢管 经检查，管导线敷设符合要求，两项电线在钢管敷设的符合设计要求，线管敷设的电线无接头 主控项目合格 经检查，线管管口处理符合要求，导线色标统一，在线槽敷设的导线符导线的颜色统一，相线、工作接地保护接地线颜色符合规合设计要求，电线要求 在线槽绑扎点记线槽敷设的电线无接头，线槽电线的回路已按设计和规的录实测10点，合格9点，合格率要求敷设 90% 2 ⑩ 1.8 1.9 2 1.7 1.8 1.6 1.7 1.8 电线管已做清扫，管无积水及杂物，管口的保护及密封完整 施工单位检查评定记录 一般项目 15.1.2条 15.1.3条 1、电线、电缆穿管、15.2.1条 管口保护 及密封 2、同筑物、构筑物15.2.2条 电线绝缘层颜色选择 3、线槽敷线 15.2.3条 4、电线在线槽绑扎点距离 ≤2m 共实测10点，其中9点合格，不合格1点，合格率90% 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 经检查，质保资料齐全，主控合格，一般项目符合规要求，评定合格。 项目专业质量检查员：大友 项目专业质量（技术）负责人：叶中成 2003年2月8日 应有的质保资料完整，经旁站见证及检查验收，该检验批施工质量评定合格。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：何远富 2003年2月9日 省建设厅制 电缆沟和电缆竖井电缆敷设安装工程

检验批质量验收记录 工程名称 向阳大厦 分项工程名称 电缆沟和电缆竖井电缆敷设工程 . . . .

. . . . 验收部位 项目负责人 施工执行标准及编号 质量验收规的规定 施工单位检查评定记录 建中 配电室至竖井 专业工长 施工单位 王明全 监理（建设）单位 验收记录 经检查，金属电缆支架和线管接地可靠，电缆不损伤，两项主控项目符合要求，合格 兴达安装公司 施工班组长 于文 主1、金属电缆支架，电缆导控管接地接零 项目 2、电缆敷设 1、电 缆支 架安一装 般项目 支架最上层至竖井或楼板的距离 支架最下层至沟底或地面的距离 支架层控制电间最小缆 允 10kv及许距离 以下电力电缆 2、电缆在支架上敷设，转弯出最小允许弯曲半径 13.1.1条 13.1.2条 ≥150~200mm ≥50~100mm 金属电缆支架及金属线管接地完全可靠 电缆敷设排列整齐，无损伤和压高 170 170 175 170 175 170 168 170 80 80 85 75 80 75 80 85 120mm 125 125 123 125 125 123 124 125 150~200mm 180 185 175 180 175 180 175 180 13.2.2各种电缆的弯曲半径符合规要求 条 表12.2.1-1 3、垂直或大于45°倾斜敷设的电缆在电缆在每个支架上固定，符合要求 每个支架上固定 400mm 450 400 420 400 380 400 410 400 4、电全水平 电力塑缆电型 垂直 1000mm 1000 950 1000 900 900 1200 800 900 支缆 其800mm 水平 持1500 mm 他 垂直 点800 mm 控制电水平 间缆 1000 mm 距 垂直 5、电缆沟和竖井，按设计要求位置设电缆竖井在每层已按标准做有防火墙 防火墙堵 共实测85点，其中合格81点，不合格点4点，合格率95.2% 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 经检查，质保资料齐全，主控合格，一般项目符合规要求，评定合格。 项目专业质量检查员：大友 项目专业质量（技术）负责人：叶中成 2003年2月8日 应有的质保资料完整，经旁站见证及检查验收，该检验批施工质量评定合格。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：何远富 2003年2月9日 省建设厅制 成套配电柜、控制柜（屏、台）和动力照明配电箱（盘）

. . . .

. . . .

安装工程检验批质量验收记录

工程名称 验收部位 项目负责人 建中 向阳大厦 地下室 专业工长 分项工程名称 施工单位 王明全 施工班组长 施工单位检查评定记录 金属框架基础钢接地完全可靠 监理（建设）单位验收记录 经检查，调整试验 记录齐全，各种金属构件接地完全可靠，绝缘电阻值大于5 MΩ主控项目1-9项合格 配电柜、控制柜 配电箱、安装工程 兴达安装公司 于文 施工执行标准及编号 质量验收规的规定 主 控 项 目 1、金属框架、基础钢等 接地或接零 2、保护导体截面 3、手车式、抽出式柜、触头 4、高压成套陪电柜 5、低压成套陪电柜 6、线间和线对地间绝缘电阻 6.1.1条 6.1.2条 6.1.3条 3.1.8条 6.1.4条 4.1.5条 6.1.5条 各箱柜的保护接地导线截面符合要求 动作灵活可靠，触头接触紧密可靠 交流耐压和调整试验合格 绝缘电阻大于20MΩ，调整试验合格 7、二次回路交流工频耐压试验 8、直流屏试验、整流器的调整试验 9、照明配电箱（盘）安装 1.基不直一 础型度 般 钢安项 装 目 水平度 馈线电路 50 80 100 40 20 70 80 100 60 20 ＞0.5MΩ 二次回路 25 30 20 30 40 20 50 80 20 50 ＞1 MΩ 6.1.7条 二次回路1000V的交流工频耐压试验1min，全部正常合格 6.1.8条 绝缘电阻测试值大于5 MΩ，整流和蓄电池的充放电试验符合要求 6.1.9条 每米允许差1mm，全长5mm 箱的开关动作灵活可靠，导线连接紧密可靠，有零线汇流排和保护接地汇流排 1m 0.5 1 0.5 0.8 1 0.8 全长 3 2 1 2 4 3 每米允许差1mm，全长5mm 1m 全长 0.5 0.5 0.3 1.2 0.8 0.8 2 1 2 1 1 3 不平行度 全长5mm 2 3 1 3 2 4 省建设厅制 质量验收规的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 . . . .

. . . . 一般项目 2、垂直柜、度 屏、相互台、间接箱、缝 盘安成列装 盘面 3、柜、屏、台、箱检查试验 允许偏差1.5% ≤2mm 1 1 1.5 0.5 1 2.5 1.5 2 1.2 1 1 经检查，设备安装实测40点，合格35点、不合格5点，合格点率88%，一般项目1~7形符合规要求 1.6 偏差 2 1 2 1.5 3 4 ≤5mm 6.2.4条 箱各种元件符合设计要求，开关动作准确，可靠，各种元件、端子清晰，技术资料齐全 4、低压电器组合 6.2.5条 电器元件组合位置合理，配线与端子连接紧密可靠。元件接地完全可靠 5、柜、屏、台、箱盘间配线 6.2.6条 柜的导线规格符合设计要求，配线整齐美观，标志清晰 6、连接柜、6.2.7条 柜配线整齐，导线留有余量，多股线已搪锡与端子连屏、台、箱、接，无松股、断股，可动部分导线卡子固定完整 盘面板上的电器及控制台、板等份可动部位的电线 7、垂直允许偏1 2 1.5 1 0.5 1 照度 差1.5% 明底边1.5m 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 配距地电面 箱照明≥1.8m 1.8 1.8 1.8 1.8 1.7 1.8 （配电盘）板底安边距装 地面 实测66点，其中62点合格，4点不合格，合格率93.9% 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 经检查，质保资料齐全，主控合格，一般项目符合规要求，评定合格。 项目专业质量检查员：大友 项目专业质量（技术）负责人：叶中成 2003年2月8日 应有的质保资料完整，经旁站见证及检查验收，该检验批施工质量评定合格。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：何远富 2003年2月9日 省建设厅制

. . . .

. . . .

接地装置安装工程检验批质量验收记录

工程名称 验收部位 项目负责人 施工执行标准及编号 质量验收规的规定 主控项目 1、接地装置必须在地面以上按设计要求位置设测试点 2、接地装置的测试接地装置的接地电阻值必须符合设计要求 3、防雷接地的人工接地装置的接地干线埋设，经人行通道出埋地深度应≥1m,且采取均压措施 4、接地模板顶面埋身 ≥0.6m 5、接地模板间距不应小于模板长度的3~5倍；模板埋设基坑为模块外形尺寸的1.2~1.4倍；接地模块应垂直或水平就位，不应倾斜设置 建中 向阳大厦 室外 专业工长 分项工程名称 施工单位 王明全 接地装置安装工程 兴达安装公司 施工班组长 施工单位检查评定记录 按设计要求的位置装设4个测试点 设计接地电阻不大于1Ω，实测：0.6Ω、0.55Ω、0.5Ω、0.6Ω 人行道通道接地体埋深1.2m，已在接地体上方铺设有卵石和沥青 0.8 0.8 0.7 0.8 0.8 0.8 监理（建设）单位 验收记录 经检查，接地线埋深大于0.7m，人行道大于1.2m，旁站测试接地电阻符合设计要求，接地模块大于0.8m，合格 于文 接地模块埋深0.8m，模块埋设间距是模块长的5倍，接地模块水平度较好，无倾斜 1、当设计无要求时，接地装置顶面埋设深度 ≥0.6m 0.7 0.7 0.6 0.7 0.8 0.7 0.6 0.7 2、圆钢、角钢及钢管地极间距 一般项3、接扁钢与扁钢搭目 地装接（b为扁钢置的的宽度） 搭接圆钢与圆钢搭长度接（D为圆钢及焊的直径） 接 圆钢与扁钢搭接（D为圆钢直径） ≥5m 5 5.5 5 5 经检查，接地装置搭接长度实测20个，合格点率85%，一般项目1~6项符合设计及规要求 ≥2b，不少于三面施焊 ≥6D双面施焊 3 2 3 4 3 2 3 4 7 8 5 6 8 6 8 7 ≥6D双面施焊 7 5 6 8 7 6 7 8 4、设计无要求时，接地装置的材料应用钢材，且做热镀锌处理 接地装置所用的扁钢和圆钢全部是热镀锌钢材，并有材质合格证 省建设厅制 . . . .

. . . . 质量验收规的规定 5、接地装置的材料最小允许规格、尺寸 表24.2.2 监理（建设）单位 验收记录 接地装置所用的材料规格符合设计及规要求，有材料合格证 施工单位检查评定记录 6、接地模块应集中引线，干线的材质相同，钢制采用热镀锌扁钢，引出线不少于2处 接地模块引线为并联焊接成一环路，全部材料为热镀锌钢材，有材料合格证，引出线四处 共实测36点，其中合格34点，不合格2点，合格点率94% 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位 验收结论 经检查，质保资料齐全，主控合格，一般项目符合规要求，评定合格。 项目专业质量检查员：大友 项目专业质量（技术）负责人：叶中成 2003年2月8日 应有的质保资料完整，经旁站见证及检查验收，该检验批施工质量评定合格。 . . . .

. . . . 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：何远富 2003年2月9日 省建设厅制 电线导管、电缆导管和线槽敷设安装工程

检验批质量验收记录 工程名称 验收部位 向阳大厦 一层 分项工程名称 施工单位 电线、电缆管线槽安装工程 兴达安装公司 项目负责人 施工执行标准及编号 质量验收规的规定 1、金属导管和线槽接地主或接零 控项2、金属导管的连接 目 3、防爆导管的连接 4、绝缘导管在砌体上剔槽 1、室外埋地敷设的电缆导管埋深 建中 专业工长 王明全 施工班组长 于文 施工单位检查评定记录 14.1.1条 金属线管、线槽接地可靠，镀锌钢导管及线槽的接地线为6m㎡铜导线 铜导管无对口熔焊连接，镀锌钢管为丝口连接 14.1.2条 监理（建设）单位 验收记录 经检查，接地线埋深大于0.7m，人行道大于1.2m，旁站测试接地电阻符合设计要求，接地模块大于0.8m，合格 14.1.3条 14.1.4条 ≥0.7m 防爆钢导管为丝连接，无倒扣连接现象，接头接口严密、可靠 绝缘导管在墙上剔槽埋设，保护层为20mm，用M10的水泥砂浆保护 0.8 0.8 1 0.9 0.8 0.7 0.8 0..9 一2、室外落地式配电箱的般管口，当箱底无封板时，管口应高出基础面 项目 3、电缆导管的弯曲半径 50~80mm 60 60 61 60 60 61 62 60 经检查，接地装置搭接长度实测20个，合格点率85%，一般项目1~6项符合设计及规要求，合格 14.2.3条 表12.2.1-1 安装电缆套管的弯曲半径符合电缆规所要求的弯曲半径 . . . .

. . . . 4、室落地式柜、台、箱、50~80mm 盘的管口，应高出柜、台、箱、盘的基础面 58 60 60 58 58 60 60 60 5、暗配的导管埋设深度 ≥15mm 20 15 18 13 18 20 18 19 6、明配导管的管卡设置 14.2.6条 线管的卡具间距均匀，导管排列整齐、牢固、终端和弯头的中点距离实测在150~500设有管卡 省建设厅制 质量验收规的规定 一般项目 7、防爆导管敷设 8、金属、非金属柔性导管敷设 9、金属、非金属柔性导管敷设 10、柔性导动力工程 管的长照明工程 度 14.2.8条 14.2.9条 14.2.10条 ≤0.8m ≤1.2m 施工单位检查评定记录 防爆线管与开关、灯具的螺纹连接紧密、牢固，螺纹上涂有导电防锈酯，线管镀锌剥落出防腐完整 绝缘线管安装牢固，管口光滑，直埋线导管穿出地面出已按要求装设有保护管，线导管补偿装置齐全 柔性线管已按要求采用专用接头连接，接头连接紧密，管口密封良好，线导管无损伤 0.4 0.6 1 0.7 0.6 0.3 0.7 0.5 0.8 0.5 0.6 0.8 0.5 0.4 0.7 1 监理（建设）单位 验收记录 共史册48点，其中合格46点，不合格2点，合格点率95.8% . . . .

. . . . 施工单位检查 评定结果 经检查，质保资料齐全，主控合格，一般项目符合规要求，评定合格。 项目专业质量检查员：大友 项目专业质量（技术）负责人：叶中成 2003年2月8日 应有的质保资料完整，经旁站见证及检查验收，该检验批施工质量评定合格。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：何远富 2003年2月9日 监理（建设）单位 验收结论 省建设厅制 电缆头制作、接线和线路绝缘测试 安装工程检验批质量验收记录 工程名称 向阳大厦 分项工程名称 电缆头制作接线、测试工程 验收部位 项目负责人 建中 配电室 专业工长 施工单位 王明全 施工单位检查评定记录 兴达安装公司 施工班组长 于文 施工执行标准及编号 质量验收规的规定 主1、高压电力电缆控直流耐压实验 项目 2、低压电线和电缆，线间和线对地间绝缘电阻值 3、铠装电力电缆头的接地线和截面积 一般项1、芯线与电器设备的连接 监理（建设）单位验收记录 18.1.1条 10KV高压塑料电缆按国标GB-50150电力电缆试验标准试验合经检查，主控项目高3.1.8条 格 压试验记录齐全，低压电线电缆经旁站测试，绝缘电阻符合＞0.5MΩ 100 80 120 50 150 80 100 150 70 50 要求，铠装电缆的接地线面积符合规标18.1.3条 185m㎡铠装电力电缆头的接地线为25m㎡镀锡铜编织线 准 表18.1.3 18.2.1 2.5m㎡的多股铜芯线为接线端子与设备连接，每个器具端子接线未超过两根单股导线，接线紧密整齐，符合规要求 电线，电缆的芯线所用的连接管和端子规格符合芯线的要求，经检查，一般项目1~3项符合设计和规要求 2、电线、电缆的芯线连接金具 . . . .

. . . . 目 （连接管和端子）规格应与芯线的规格适配，且不得采用开口端紫 3、电线、电缆的回路标准清晰，编号准确 全部采用的为管式端子，压接连接，连接紧密可靠 电缆、电路个回路标志清晰，编号齐全准确 共实测 点，其中 点合格，不合格 点，合格率 % 施工单位检查评定结果 经检查，质保资料齐全，主控合格，一般项目符合规要求，评定合格。 项目专业质量检查员：大友 项目专业质量（技术）负责人：叶中成 2003年2月8日 应有的质保资料完整，经旁站见证及检查验收，该检验批施工质量评定合格。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：何远富 2003年2月9日 监理（建设）单位验收结论 省建设厅制

. . . .