建档时间：2021年 3月 姓名 出生年月 家庭地址 爱好与特长 班 级 籍 贯 性 别 民 族 性格特点 √①热情开朗 ②少言内向 ③易怒 ④随和 ⑤爱交际 ⑥孤独自处 ⑦自卑 ①强健 ②一般 ③瘦弱 ④多病 ⑤曾患慢性病 有无个人 病史 父亲姓名 对自己身体状况 是否满意 职业 血 型 身体状况 O 健康状况 ①非常满意 ②还可以 ③不满意 亲子关系 ①融洽 ②一般 ③紧张 ①融洽 ②一般 ③紧张 母亲姓名 是否独生子女 职业 亲子关系 家中还有 哪些成员 家中排行 ①均在本地居住工作 __________________ 家庭生活 环境 父母 工作方式 ②均长期在外居住工作（现与谁居住生活）___夫妻居住生活_______________ ③单方长期在外居住工作（现与谁居住生活）__________________ 家庭氛围 家庭经济状况 ①和谐 ②普通 ③不和谐 ④紧张 ① 很好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤很差 ①有 √②无 咨询建议 辅导人 备注 有无家族精神病史 主要问题 咨询记录 备注：请在表格中的相应选项直接画“√”
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