家庭医生签约式服务工作制度
一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗 卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形 成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区 护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区 居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生 团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭 健康医生签订《社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协 议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。
二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依 据《国家基本公共卫生服务规范（ 2017 年版）》和专业技术 服务规范。
三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团 队合作精神。
四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制 定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群 实施有效的健康干预。
五、与街道居委会召开联络会，联合制定工作计划并落 实。
六、开展签约家庭基本医疗服务和公共卫生服务，及时 联系双向转诊服务。
七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能
力、掌握沟通技巧和全科医学理念
八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定 期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受 机构绩效管理部门的考核。
家庭医生签约式服务人员工作职责
一、家庭医生
主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务：
（一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病 的诊治，负责院外急救与转诊；
（二）进行双向转诊；
（三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、 三级预防为主的管理工作；
（四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、 实施工作方案并进行评价；
（五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理；
（六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合 同；
（七） 工作；
组织并指导社区护理、 社区康复、 社区健康教育、 社区计划生育咨询指导等社区卫生服务
（八）配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务；
（九）开展社区卫生服务科研与教学活动； （十）承担社区卫生服务信息管理工作。
二、社区护士
（一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与
管理；定期为社区居民体检。
二）参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、
实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务；
（三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开 展社区护理服务；
（四）诊断社区居民需求，进行促进健康、预防疾病、 防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理 技术指导；
（五）参与社区老年护理、社区康复、社区精神卫生、 社区慢性病预防与管理、社区传染病预防与控制、社
区营养 指导等工作；
（六）完成社区护理科研、教学工作；参与其他社区卫 生服务科研工作；
（七）协调社区内居（家）委会、居民、医务人员、志 愿者等各方关系；
（八）完成家庭健康医生交办的其他工作。
三、公共卫生人员
（一）承担社区居民和集体单位的传染病预防、控制和 传染病管理、健康教育及促进、突发公共卫生事件应急处理 等服务；
（二）承担社区开展的妇幼保健工作；
（三）承担慢性非传染性疾病的以及预防为主的管理工
作；
（四）承担计划生育技术指导工作；
（五）建立社区居民健康档案。根据健康人群、重点人 群和高危人群的不同需求，完成预防保健管理工作；
（六）采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群 健康的危险因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力 和整体健康水平；
（七）开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与康 复指导；
（八）配合家庭健康医师开展相关的社区卫生服务工 作。
一、家庭医生文明礼仪规范
1、忠于职守，尊重患者，对待服务对象一视同仁。
2、精益求精，慎言守密，不得泄露服务对象的隐私。
3、重视沟通，语言文明，使用文明用语，不讲服务忌
语。 4、尊重同事，团结协作，一切以服务对象利益为重。
二、家庭医生岗位道德规范
1、严格执行各项规章制度和诊疗常规，操作服务规范。
2、尊重患者的知情同意权和隐私保护权，维护患者的 合法权益。
3、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
4、遵纪守法，廉洁行医，不收受服务对象的馈赠和红 包。
三、家庭医生服务规范 家庭医生要严格执行《国家基本公共卫生服务规范 （ 2017 版）》各项诊疗常规、技术操作规范、 《病历书写基 本规范》及相关医疗核心制度，保证基本医疗卫生服务质量 和安全。
1、宣传：家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务 内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区卫生服务站公示 家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系 服务卡，充分告知并引导居民签订协议。
2、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服 务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协 议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的 各种隐私，共同履行协议条款。
3、服务：按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺， 并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备 考评。
4、评价：家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居 民对服务的评价，根据居民要求，不断完善服务内容、提高 服务质量。
5、总结：定期收集、上报工作动态，及时总结并整改， 不断优化工作流程。
一、签约免费服务项目 家庭成员建立健康档案；每年一次重点人群健康体检； 个人健康状况评估及制定个性的健康规划；发放健康教育资 料，开展健康教育讲座；高血压、 2 型糖尿病患者提供主动 健康咨询和规范的健康管理，每年不少于 4 次面对面的健康 管理服务；对孕产妇实施系统健康管理；对 0-6 岁儿童进行 预防接种和健康保健服务； 65 岁以上老年人每年提供 1 次健 康管理；接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨 询和指导；帮助有需要者联系转诊服务。
二、选择性个性化服务项目 按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居 民首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督 促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门 健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识， 开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支 持。
三、约定服务项目 社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过 双方约定提供有偿服务，家庭医生与居民约定有偿服务项 目、时间、内容和服务收费。
家庭医生岗位职责
1、积极开展为居民签约式服务工作， 认真完成签约目标
2、家庭健康医生团队将为签约市民提供相应的基本医疗 和公共卫生服务。
3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。
4、为签约居民建立电子健康档案， 按规范进行动态管理
5、为诊断明确的高血压、 2 型糖尿病等慢性病进行治疗、 行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。
6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访 和康复指导服务。
7、开展健康教育及健康咨询，落实妇幼保健管理、老年 人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任 务。
8、提供日常门诊、预约门诊等服务。同时合理安排上门 服务巡诊时间。
9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。
10 、为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊 服务。团队以全科医生为核心，组织共同开展基本医疗和公 共卫生服务工作。在辖区社区居委会的配合下，在小区、门 栋或楼头设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的 家庭健康医生团队的姓名、服务项目、服务时间、联系方式
和监督电话等内容。
家庭医生服务团队工作制度
1、中心由临床全科医生、全科护士、公卫及预防保健人员 等组成五个家庭医生服务团队， 分别负责扬子、 复兴， 发展、 邬家、贺家、常宏，银河、詹家、八达、富豪社区按照所辖 区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实 管理责任制。
2、家庭医生服务团队每月工作不少于 4 次，每次不少于 3 个小时。
3、积极开展基本公共卫生服务，定期下社区开设门诊，做 好常见病、多发病的诊疗工作，指导中心社区卫生服务站医 生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。
4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、 分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追 踪随访。
5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、 服务流程、服务要求、出诊装备统一。
6、在所辖社区卫生服务站向社区居民公示家庭医生团队人 员的姓名、服务项目、联系方式等，接受监督，并应保证团 队进入家庭实行健康管理的服务时间。
7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管 理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩
效考核挂钩
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