经皮肾镜取石术

【手术名称】经皮肾镜取石术

【英文名称】percutaneous nephroscopic lithotomy

【别名】经皮肾造口术；percutaneous nephrostomy；经皮肾镜取石术；percutaneous nephrolithotomy；经皮肾造瘘术 【ICD编码】55.03 【概述】

小儿的大部分肾结石都是由于感染引起的。男孩比女孩多见，发病最高峰在2～3岁之间。最常见的病原生物体是分解尿素的变形杆菌属或大肠杆菌。尿中反复存在变形杆菌属形成的结石质软，含有大量的生物体基质，常为X线透光结石。结石成分含磷酸镁铵盐(鸟粪石)和数量少的磷酸钙(磷灰石)、草酸盐、碳酸盐和尿酸盐。这些成分可以游离或以广泛形式附着于肾盂肾盏系统，有时可以并发肾盂积脓，肾周脓肿或进行性肾盂肾炎。

小儿代谢性结石较少。高钙血症可以是特发或由于维生素D过量或磷酸盐过低引起，通常造成肾钙质沉着。甲状旁腺功能亢进在小儿罕见。

高钙尿的定义是24h尿钙4mg/kg以上，尿钙/肌酐比值＞0.25。高钙尿亦发生在一些患感染结石的小儿，尤其牛奶过量时。磷酸盐尿可发生肾小管酸中毒，高钙尿和复发泌尿系结石除肾钙质沉着以外，高草酸尿亦可产生肾钙质沉着和复发草酸盐结石。如果泌尿道有梗阻则更容易发生。

尿酸结石常发生在患白血病小儿，常由于钙盐沉着，在X线片上不透光，但密度低(图12.21.2.2-0-1)。黄嘌呤和双水腺嘌呤结石是透光结石。

儿童肾结石治疗可根据病儿的具体情况选择：①体外冲击波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)；②经皮肾镜取石术(percutaneous nephroscopic lithotomy)；③手术切开取石术(open nephrolithotomy)等。 【适应证】

肾盂及输尿管上段结石以及体外冲击波碎石术后，较大碎石块不能排出者，亦可考虑经皮肾镜取石术治疗。 【禁忌证】 【术前准备】

1.术前检查 ①放射线检查：腹部平片，包括全泌尿道静脉肾盂造影和B超检查显示有无泌尿道梗阻和其他异常；排泄性膀胱造影主要确定有无膀胱输尿管反流。②尿液分析：尿常规和尿培养。尿pH值测定，无菌尿pH值应低于5.3，做24h尿钙、草酸盐排泄试验。③血清学化验：肌酐、尿素氮、电解质、钙、磷酸盐、尿酸检查。有肾钙盐沉着或复发结石时更有必要做上述生化检查 2.肠道准备。

3.应用抗生素预防感染。

【麻醉与体位】

经皮肾镜取石术采用全麻，俯卧位，并固定。 【手术步骤】

1.经皮扩张，取患侧第12肋下，相当于脊肋角位置，0.5%普鲁卡因局部浸润麻醉后，用18～22号经皮肾穿刺针经皮到下肾盏至肾盂。在X线透视下，证实针在肾盂内有尿液滴出，此时由肾穿刺针内放入引导丝至肾盂内(图12.21.2.2-1A)。

用可伸缩的金属扩张器在诱导丝引导作用下进行扩张。输尿管插入气囊导管预防结石滑入输尿管(图12.21.2.2-1B)。

2.碎石钳碎石，较小的肾盂结石可以通过肾镜镜鞘内置入碎石钳，利用碎石钳将小结石机械性钳夹碎(图12.21.2.2-2A)。

鹿角形结石可在直视下用超声探头将结石打碎(图12.21.2.2-2B)。

【术中注意要点】 【术后处理】 【主要并发症】

对婴幼儿经皮肾镜或经输尿管镜途径碎石，因暂无合适的内镜设备，没能广泛地开展。 【述评】

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