建设项目竣工环境保护验收申请(样表)

建设项目竣工环境保护验收申请

项 目 名 称 年产10万吨树脂项目

建 设 单 位 南京XX有限公司 （盖章） 法定代表人 张三 联 系 人 王五 联 系 电 话 固话或手机 邮 政 编 码 210013

邮 寄 地 址 南京化工园区XX路XX号

中华人民共和国环境保护部制

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说 明

1.本验收申请替代我部环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。

2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。

3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4.本验收申请一式五份，其中一份由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门随验收审批文件一并存档。

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表一 基本信息

建设项目名称（验收申请） 建设项目名称（环评批复） 建设地点 行业主管部门或隶属集团 年产10万吨树脂项目 年产10万吨树脂项目 南京化工园区XX路XX号 无 建设项目性质（新建、改扩建、新建 技术改造） 环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 审批、核准、备案机关及批准文号、时间 环境影响报告书(表)编制单位 项目设计单位 环境监理单位 环保验收调查或监测单位 工程实际总投资（万元） 环保投资（万元） 建设项目开工日期 同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期 南京市环保局 宁环建【2008】125号 2008.10.21 宁发改投资字【2007】326号 2007.11.20 南京市XXX环科院 南京市XXX有限公司 南京市XXX有限公司 南京市XXX环境监测站 20000 350 2009.1.20 南京市环保局 宁环试【2010】23号 2010.3.2 建设项目投入试生产（试运行）2010.3.3 日期

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表二 环境保护执行情况

环评及其批复情况 新建年产10万吨树脂项目，位于南京化工园区XX地块。 建设内容（地点、规模、性质等） 实际执行情况 新建年产10万吨树脂项目，位于南京化工园区XX地块。 备 注 厂区绿化 厂区绿化 绿化率30% 生态保护设施和措施 污染防治设施和措施 项目排水雨污分流、清污分流。生产废水经自建污水处理设施处理至园区污水处理厂接管标准后排园区污水管网。废气经净化装置处理后于排气筒排放，排气筒尾气执行《XX标准》。危险废物交有资质单位安全处置。 员工食堂使用清洁燃料，建设独立内置油烟管道于屋顶排放，建设隔油池。 其他相关环保要求 项目排水雨污分流、清污分流。生产废水经自建污水处理设施处理至园区污水处理厂接管标准后排园区污水管网。废气经净化装置处理后于排气筒排放，排气筒尾气执行《XX标准》。危险废物交XX公司安全处置。 食堂使用天然气，建设单独的内置油烟管道于屋顶排放，建设2个隔油池。 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落

实情况予以介绍。

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表三 验收组意见

组长：（签字）

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表四 验收组名单

组 长 （副组长） 姓 名 成 员

单 位 职务/职称 签 名 — 8 —