16层螺旋CT增强扫描肺动脉栓塞15例的诊断价值

南通大学学报(医学版)

JournalofNantongUniversity(MedicalSciences)2008∶28(1)

[文章编号]1000-2057(2008)01-0050-03

16层螺旋CT增强扫描肺动脉栓塞15例的诊断价值

1

钱金娣,2唐成和

2

(1南通大学第四附属医院CT室,盐城224006;盐城卫生职业技术学院影像系)

[摘要]目的:探讨16层螺旋CT增强扫描在肺动脉栓塞诊断中的价值。方法:回顾性分析经16层螺旋CT增强

扫描确诊15例患者的影像资料,观察血栓累及的部位、表现形式及其他改变。结果:肺动脉栓塞15例累及动脉及其分支72支,其CT表现直接征象包括:中心性充盈缺损7例、部分性充盈缺损8例、附壁性充盈缺损14例、完全阻塞性充盈缺损12例;间接征象包括肺门动脉增宽、局限性肺纹理稀疏、肺梗死、胸腔积液和心包积液等。结论:16层螺旋CT增强扫描是一种安全、快捷、有效的诊断肺栓塞的无创性检查手段,且诊断率较高,在肺栓塞诊断中具有重要价值。

[关键词]

肺动脉栓塞;螺旋CT;增强扫描

R543.2

[文献标识码]

B

[中图分类号]

肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支而引起循环障碍的临床和病理生理综合征。急性肺栓塞发病急、症状重、病情凶险,如不及时行抗凝溶栓治疗,病死率极高[1]。美国估计每年约有

22.1

结果

肺动脉栓塞的部位15例受累及肺动脉共72

支,其中主肺动脉4支,左肺动脉8支,右肺动脉13支,叶或段肺动脉47支。

65～70万新发病患者,其发病率仅次于缺血性心脏

病和高血压。我国由于对肺栓塞缺少易为患者接受的检查手段和足够的警惕而被认为是少见病。但近年来越来越多的资料表明,肺动脉栓塞也是我国一种比较常见的疾病。尤其是多层螺旋CT(MSCT)增强扫描技术的应用,该病在国内的检出率逐渐增高。作者应用16层螺旋CT增强扫描检出肺动脉栓塞

2.2肺动脉栓塞直接征象增强图像显示血栓在

肺动脉内呈不规则、条形、斑片状充盈缺损。表现为中心性充盈缺损、部分性充盈缺损、附壁性充盈缺损、完全阻塞性充盈缺损4种形式。(1)中心性充盈缺损者7例,血栓位于血管腔中心呈长条状与血管腔平行,周围有对比剂绕流呈“轨道征”(图1、2);(2)部分性充盈缺损者8例,栓子位于血管腔一侧,对侧充盈高密度对比剂(图3、4);(3)附壁性充盈缺损者14例,血栓与血管壁黏连,血管中心为高密度对比剂,而周围环绕低密度栓子;(4)完全阻塞性充盈缺损12例,多为肺叶肺段动脉内栓塞,栓塞的血管呈低密度而无对比剂充盈(图5、6)。

15例,并分析总结其CT图像,探讨16层螺旋CT增

强扫描在肺动脉栓塞诊断中的价值。

1资料与方法

本组15例中男11例,女4例,年龄39～74岁,

平均54岁。临床症状:呼吸困难9例,胸闷10例,胸痛4例,咳嗽咯痰5例,咯血3例。采用美国GE

2.3肺动脉栓塞间接征象

⑴肺动脉高压4例,表

Lights肺动脉栓塞16层螺旋CT机,患者取仰卧位,

扫描范围从肺尖至膈面水平,层厚2.5～采用3.75mm。

现为肺门动脉增宽;⑵局限性肺纹理稀疏8例;⑶肺梗死5例,表现为肺实质内边缘模糊的三角形阴影,基底位于胸膜,尖端指向肺门;⑷胸腔积液3例;心包积液2例。

CT专用高压注射器肘静脉注入碘海醇(300mgI/ml)100ml,注射速度为3～3.5ml/s,对比剂注入后延迟25s开始扫描。扫描结束后,利用原始数据进行1.25mm薄层轴面重建处理。在工作站进行后处理,

包括多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)。图像分析包括:肺动脉内充盈缺损的部位及类型、栓塞动脉的数量、受累肺动脉扩张与否、是否合并肺梗死及其他肺实质变、胸腔积液、心包积液、纵膈及胸壁病变等。

33.1

讨论

肺动脉栓

螺旋CT对肺动脉栓塞诊断的价值

塞是严重威胁患者生命且死亡率较高的一种危重病,在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第三位,国内尚无确切的流行病学资料,长期以来其漏诊、误诊率较高[2]。在临床上该病表现多样,缺乏特异

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51

123

4图1,2图3,4

5

轴位和MPR像可见肺动脉主干中心性充盈缺损,呈轨道征为部分性充盈缺损,血栓偏于血管腔一侧

6

图5,6为右肺动脉主干完全性充盈缺损,动脉内无对比剂

性和敏感性,已诊断为肺栓塞的患者中多数胸片上无阳性征象[3]。传统的血管造影历来被认为是肺动脉栓塞唯一可靠的诊断金标准,但由于具有创伤性,易引发并发症,临床上不能广泛应用。MSCT增强扫描作为一种患者容易接受的无创快捷、安全有效的检查方法。敏感性高、特异性强,检测肺动脉主干、叶段动脉血栓的敏感性为86%～100%,特异性达92%～

临床医师;(3)后处理技术作用重大:后处理技术中以MPR、MIP显示肺动脉栓塞的病变为佳,二者均可清晰显示栓子的存在范围和程度,其优势在于提高段和亚段肺栓子的发现率。1～5mmMPR进行多视角多平面成像,沿肺动脉及栓子长轴重建图像,可观察到各级肺动脉管腔及栓子的形态,评价肺动脉管腔狭窄程度、管壁及栓子的密度等。MIP具有MPR同等的价值,VR可观察全肺血管及栓子的空间结构关系;(4)不受呼吸时限的影响:它可用1.25mm的分辨率扫描,在很短的1次屏气时间内仅用不到10s的时间扫完整个胸部,CTPA检查时注意训练患者呼吸,一般不会出现呼吸伪影,即使出现也不会影响肺动脉栓塞诊断[5];(5)减少对比剂用量:因其扫描速度快,可节约对比剂用量,减少副反应的发生。本组均使用对比剂(碘海醇300mgI/ml)80～90ml,达到良好的增强效果,因此优化对比剂的应用可提高诊断率。

100%[4]。因其可直接观察病变范围和程度,大大提高

了肺动脉的显示和小栓子的发现率。目前已将

MSCT增强扫描取代肺动脉造影,作为肺动脉栓塞

的常规首选检查手段。

3.2螺旋CT的优势(1)扫描速度快:16层螺旋

CT具有卓越的时间分辨率,全面提升了扫描速度,

可在10s内完成整个肺部扫描。在保持同样层厚、覆盖同样长度的条件下,其扫描时间为单层螺旋CT的1/32、4层螺旋CT的1/4,故可大大提高增强效果和提高肺动脉栓塞的显示率;(2)进一步减薄层厚:因其采用更薄的扫描层厚,增加了Z轴方向上的采样密度,在图像后处理中明显提高各种重组或重建的空间分辨率,提高了二维及三维成像的质量,将肺动脉栓塞的部位和程度以更直观的显示方式提供给

3.3值得注意的因素

⑴熟知肺血管解剖关系:明

确肺动、静脉断面解剖、肺门淋巴在薄层扫描和多层重建中的表现,勿将静脉当成动脉,淋巴结勿认为栓塞;⑵选择最佳扫描延迟时间:16层螺旋CT为扫描速度快,扫描时间4～5s,因此延迟(下转第53页)

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了肛垫上方的直肠黏膜及黏膜下层组织。将肛垫及肛管部分组织向上悬吊,使肛垫上移,同时阻断了痔核的主要供血血管,痔核供血减少逐渐萎缩。解除了痔的症状,并有效的保护了肛垫精细制约及神经感受的能力等。

进行该手术时应注意:(1)病例应选择以Ⅲ、Ⅳ期内痔为主,外痔部分较大因手术无法解决外痔症状,不宜行该术式;(2)严格的术前肠道准备及严格的无菌操作是防止感染的关键,本文2例黏膜下脓肿均由术前肠道准备不充分引起;(3)无损伤钳的牵拉要轻柔,肛缘的撕裂是术后疼痛的主要原因;(4)荷包缝合深度应达黏膜下层,不应过深或过浅,女性患者于吻合器击发前需检查阴道后壁,预防阴道的损伤及直肠阴道瘘的发生;(5)荷包缝合跨步应均匀并使荷包缝线尽可能在一个横断面上,根据痔的脱出程度决定荷包距齿线的距离,一般在距齿线3～5cm处;同时合并有直肠黏膜脱垂的患者建议行双荷缝合,两个荷包要注意保持平行,间距不要过宽;(6)牵拉牵引线的力量依需切除黏膜宽度多少而定,且两者互为正比关系;(7)击发后吻合器紧闭时间应稍长一些,以保证紧密吻合及减少吻合的渗血;(8)术后吻合口检查应列为手术的必要步骤,通常吻合口位置越低,出血的几率就越高。临床上3个母痔核的部位即右前、右后、左止中3个位置,是常见的出血部位。如果发现有活动性出血,必

(上接第51页)

时间应推迟,结合扫描时间、对

比剂注射流率和剂量以及患者的心功情况,本组采用扫描延迟时间25s,获得了较好效果;⑶扫描方向可从足侧向头侧,可以防止腔静脉高密度造影剂产生的条状伪影;⑷层厚应薄,以利于肺叶、段动脉内栓子的显示;⑸适当的窗宽、窗位:本组窗宽为300,低窗位(40～80HU)观察亚段及分支肺动脉,高窗位(100～200HU)观察段以上肺动脉。

16层螺旋CT增强扫描具有无创、快速、敏感度

和特异性高以及工作站后处理功能强大等优点,可直接显示栓子的形态、部位、病程长短及其间接征象,同时可以诊断胸部其他与肺栓塞有类似症状的疾病,起到鉴别诊断的作用,因而,是诊断肺动脉栓塞可靠且直观的检查方法。

须加以缝合止血。少量渗血不必过多缝合,电凝止血后局部可用油纱布压迫止血,24h后拔除,肛管部止血缝合线尽量采用可吸收线;(9)术中置入消炎痛栓可减少术后疼痛,术后使用术宁栓,可保护直肠黏膜创面。术后放置排气管24h可观察是否有出血及出血量并可减轻肠胀气。

总之,我们通过对31例病例的观察认为,PPH通过对痔上黏膜可控性、有效性的切除,保护了肛垫本身,术后精细控便能力不受影响,从根本上减少术后出血、肛门狭窄、大便失禁等并发症,极大地减少术后肛门坠胀感和疼痛,缩短了病程,疗效明显。但是,由于该术式应用时间较短,病例数不多,随访时间短,远期效果尚需进一步观察。同时,对于合并严重直肠黏膜脱垂的环状混合痔,或以外痔脱出为主的环状混合痔,非环状混合痔、合并肛门狭窄的混合痔等,不宜使用该手术方式[3]。

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[收稿日期]2007-08-15

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[收稿日期]2007-10-26