委托单位： 工程名称： 工程部位： 送检日期：
监督员：
混凝土强度等级混凝土抗渗等级样品龄期（d）制作日期加水压时间(始、终)水灰比配合比生产厂及牌号水品 种泥强度等级细度模数砂原材石料混合材减水剂最大粒径(mm)品 种掺 量(%)品 种掺 量(%)当水压加至--------------------------------------------------------------------------------MPa时,个试件均未出现渗漏水产 地品 种--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------检验单位：(检测报告专用章) 检评依据:GBJ 82-1985样品编号：
检验日期：
见证人：
报告日期：
报告编号：
各试件破型后的渗水高度记录（cm）检 验 结 果结 论委托单位地址：备 注 注：1、未经本【检测机构】书面批准，不得复制（全文复制除外）检验报告。 2、【检测机构】地址：
3、报告无报告专用章无效。
审
批准：检验：
核：
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